脑卒中患者家庭护理循证实践方案的构建

何兴月，杨辉，曹慧丽

脑卒中是全球第2位致死疾病[1-2]。据全球疾病负担研究(Global Burden of Disease Study)显示，我国总体脑卒中终生发病风险为39.9%，3个月缺血性卒中复发率为6.8%[3]。大多数脑卒中幸存者从医院返回家中很长时间内仍然需要医疗保健，且超过65%的患者需要家庭护理服务[4]。目前，脑卒中患者的家庭管理通常是针对某一特定症状构建管理方案，如卒中后社会参与轨迹研究[5]、卒中后吞咽障碍研究[6]等，缺乏全面性。从纵向而言，管理方案的构建由经验主义向循证护理的发展，系统评价和证据综合的文章逐年增多，但研究内容较为局限。目前仅有英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence，NIEC)和新加坡卫生部专门制定了家庭护理指南，分别为"Home care:delivering personal care and practical support to older people living in their own homes"和"Guidelines for home care"，但这两部指南内容对脑卒中患者的适用性还需进一步考究。另外在其他针对脑卒中管理的指南中，部分有涉及家庭护理，但仍需要进一步综合提炼。鉴此，本研究于2020年12月至2021年2月，采取循证和德尔菲专家咨询方法，构建脑卒中患者家庭护理循证实践方案，以期将最佳证据应用于脑卒中患者家庭护理中, 为临床护理随访提供综合指导方案。

1 对象与方法

1.1函询专家 本研究选取咨询专家16人。入选标准:①具有本科以上学历；②中级以上职称；③从事脑卒中临床护理或慢性病管理工作>5年；④研究领域为循证护理、护理管理、社区护理等。男4人，女12人；年龄36～62(52.73±8.90)岁；工作年限18～40(30.20±9.17)年；本科5人，硕士9人，博士2人；中级职称5人，副高级6人，正高级5人；专业领域为临床护理3人，社区护理2人，老年护理2人，康复护理2人，循证护理3人，护理管理2人，护理教育2人；地域分布：河南省4人，山西省6人，广州市3人，山东省3人。

1.2循证方法

1.2.1临床问题的确立 采用复旦大学循证护理中心提出的循证问题开发工具[7]，形成循证护理的初始问题。证据应用目标人群：居家脑卒中患者；干预方法：家庭护理的评估、管理等；应用证据的专业人员：临床护士；结局：护士家庭护理评估能力、患者自我管理能力、社会支持系统状况等；证据应用场所：神经内科；证据类型：指南、专家共识、系统评价、临床决策、推荐实践、最佳实践信息册等。

1.2.2文献检索 按照“6S”证据模型，自上而下分别检索UptoDate、BMJ Best Practice、The Cochrane Library、NICE、美国心脏协会/美国卒中协会(Ame-rican Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA)、世界卒中组织(World Stroke Organization，WSO)、医脉通指南网、临床指南网、中国卒中协会、PubMed、Ovid、Web of Science、Embase、中国知网、万方数据库、维普数据库和中国生物医学文献数据库。英文检索词为stroke*/cerebrovasc*/CVA*/brain vascular accident*，home nursing,follow-up care*,care, follow-up/cares, follow-up/continu* of care/transitional care/discharg*；中文检索词为卒中、脑卒中、脑血管、脑血管障碍,家庭护理、延续护理、后续护理、过渡期护理。

1.2.3文献纳入与排除标准 纳入标准：①研究主题涉及脑卒中患者家庭护理评估、管理等相关内容；②研究对象为居家脑卒中患者；研究类型包括指南、专家共识、系统评价、临床决策、推荐实践、最佳实践信息册等，对于同一协会或机构出版的不同主题的指南均纳入，相同主题的指南保留最新版；③语言类型为英文或中文文献。排除标准：①重复收录的指南；②新闻、评论、社论、会议摘要、指南解读等；③无法获得全文的文献。

1.2.4文献质量评价 指南采用2017版指南研究与评价工具AGREE Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation，AGREE)进行评价[8]。专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识评价标准(2017)进行评价[9]。临床决策、证据总结、最佳实践追溯到证据的原始文献，依据原始文献的文献类型进行质量评价[10]。由2名研究者对纳入研究的文献进行独立评价，如遇分歧，则由第3名研究者仲裁决定。当证据结论冲突时，遵循循证证据、高质量证据、最新发表文献优先原则。

1.2.5证据等级划分与推荐级别 本研究证据统一采用澳大利亚循证卫生保健中心证据分级及证据推荐级别系统(2014)[11]。证据等级分为 Level 1～5 级，Level 1为最高级别，Level 5为最低级别。根据JBI的FAME结构和JBI证据推荐级别，A级推荐(强推荐)或B级推荐(弱推荐)[12]。

1.2.6构建方案初稿 由课题组成员根据推荐意见构建脑卒中患者家庭护理实践方案的初稿，采用德尔菲专家咨询法进行修改，确定最终方案、问题评估清单和实践框架图。

1.3德尔菲法 拟定专家函询问卷，共3部分。第1部分为专家的基本情况。第2部分为基于循证的脑卒中患者家庭护理实践方案，条目按其重要程度分为5个等级：很重要、重要、一般、不重要、很不重要，并相应赋予5、4、3、2、1分，同时问卷中设有修改意见栏，专家可以删除、修改或增加新条目。第3部分为专家自评表。实施咨询并根据2轮专家咨询结果形成最终方案。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0软件进行统计分析。①专家一般情况，用频数、百分比表示。②专家积极系数用问卷的回收率表示，问卷回收率>70%认为专家积极性高；专家权威系数(Cr)用判断系数(Ca)和熟悉程度(Cs)的算术平均数表示，Cr≥0.7即可接受。③专家意见的协调程度用变异系数(CV)和肯德尔和谐系数(Kendall′sW) 来表示，CV<0.25，专家协调程度较一致；Kendall′sW值为0～1，其值越大且P<0.05，表明专家对该方案协调程度越高。

2 结果

2.1文献检索及质量评价结果 检索文献3 923篇，排除不符合条件的文献后，最终纳入文献10篇，其中指南7篇，专家共识3篇。7篇指南中，2篇[13-14]来源于WSO，2篇[15-16]来源于AHA/ASA ，1篇[17]来源于BMJ，1篇[18]来源于NICE，1篇[19]来源于医脉通。纳入指南总体质量较高：2篇指南为A级推荐，5篇指南为B级推荐。3篇专家共识中，2篇[20-21]来源于AHA/ASA，1篇[22]来源于临床指南网。3篇专家共识均除“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方”不清楚外，其他条目均为“是”，均达到纳入标准。

2.2证据汇总形成初稿 本次最终汇总出组织管理、护理目标、评估时机、评估方式、患者评估、患者管理、社会支持系统、脑卒中远程服务及健康教育8个方面50条证据。

2.3德尔菲专家咨询定稿 ①专家积极性。第1轮发放问卷16份，回收15份，回收率93.75%；第2轮发放问卷15份全部回收，回收率100%，专家积极性较高。②专家权威程度系数。第1轮权威程度系数为0.805，第2轮为0.810，均≥0.7，入选专家权威程度较高。③专家意见协调程度。第1轮专家一级条目和二级条目Kendall′sW系数分别为0.326、0.442(均P<0.01)；第2轮专家咨询一级条目和二级条目Kendall′sW系数分别为0.422、0.456(均P<0.01)，专家意见趋于一致。④经整合，将8个方面修改为组织管理、护理评估、设定目标、家庭管理、患者个性化服务、远程服务6个方面，删除9个条目，增加4个条目，修改合并5个条目。最终形成的脑卒中患者家庭护理实践方案共6个方面40个条目，具体见表1；根据最终方案形成脑卒中家庭护理问题评估清单，见样表1；脑卒中家庭护理实践流程图，见图1。

图1 脑卒中患者家庭护理实践流程图

表1 脑卒中患者家庭护理实践方案函询结果

续表1 脑卒中患者家庭护理实践方案函询结果

样表1 脑卒中家庭护理问题评估清单

3 讨论

3.1脑卒中患者家庭护理实践方案具有规范性和实用性 本研究以循证理论为基础，按照“6S”证据模型，自上而下检索脑卒中患者家庭护理管理相关文献，确保证据来源的多元性，并且对纳入的文献进行评价，汇总相关证据，构成初步方案；通过2轮专家咨询，专家意见趋于一致，形成最终方案，保证了方案的规范性。最终方案包括6个方面40个条目，包含了组织管理、护理评估、设定目标、家庭管理、患者个性化服务、远程服务，为临床护士管理直接从医院返回家庭的患者提供了具体的参考方案。同时，本方案制订了具体实施方案、评估清单和实践流程，相较于其他一般性方案更具有实用性，便于护理人员参照与使用。

3.2脑卒中患者家庭护理实践方案的内容分析 研究报道，脑卒中患者出院后护理出现“断崖式”状态，关于如何开展家庭护理服务，由谁来进行家庭护理尚无统一定论[23]。本研究方案提出成立多学科团队，由团队指定成员对出院患者实施家庭护理，管理疾病带来的变化，并且建议使用经过验证的工具对一般患者、脑卒中后残疾患者、长期居家患者进行护理评估。方案从制订护理目标为切入点，设立长期和短期目标，形成行动计划方案，对脑卒中吞咽障碍、语言障碍、肢体活动障碍、疼痛、疲劳、睡眠障碍、压力性损失、尿失禁、性功能障碍、抑郁和焦虑、卒中后驾驶等的护理干预措施给出了建议。此外，本研究给出了家庭管理的具体内容、个性化健康教育的方式以及远程服务的内容。

3.3脑卒中患者家庭护理实践方案的特点

3.3.1以脑卒中家庭护理问题评估清单为引导，科学评估居家问题 目前，既全面又简单的评估工具难以推荐，在选择评估工具时，要着重考虑评估的目的、对象和所处的环境[24]。本研究对于评估工具的选择，使用自编综合性护理问题评估清单为引导，筛选出患者的特异性问题，随后针对具体问题再使用经过验证的特异性评估工具进行评估，最大程度地保证了筛选问题的全面性和评估专业性，为临床医务人员客观、清晰、全面地评估和收集患者问题提供了导向。

3.3.2制订脑卒中家庭护理整体实践流程 本研究从家庭视角出发，以有效衔接医院—家庭的过渡。方案的实践流程符合一般家庭护理模式[25-26]，体现为：①全面性。方案强调医务人员从医院到家庭对患者持续、动态和全面的评估，并且设计了脑卒中后常见问题评估表，以了解患者病情和护理需求，保障方案全方位适应患者需求。②合作性。体现为家庭参与疾病的管理。在目标设定时，除了医务人员的专业判断，患者及其家庭也参与整个目标设定的过程，以提高患者及其家庭的参与度、积极性和自主性[27]。③协调性。组织协作有效性是方案实施过程的保障，跨学科团队合作是脑卒中护理服务质量的关键因素[28]。因此，有效的协作沟通是提高决策质量、患者和家庭满意度的核心能力，多学科团队成员应提高以患者为中心的组织沟通技巧，在医疗保健系统的所有过渡点及时有效地传输患者的相关信息，以确保“无缝”过渡。④延续性。本方案在家庭管理过程中提出建立双向视频远程护理服务，并且根据不同地区和人群、疾病种类给出了建议，以期为患者提供最佳家庭支持。

4 小结

本研究以循证护理为理论框架，以最新的脑卒中患者家庭评估、管理相关证据为基础，并结合专家意见，使证据本土化以构建方案。在方案构建基础上，本研究绘制了评估清单和流程图，清晰呈现了护士在脑卒中患者出院后工具选择、干预措施等，具有一定的科学性和可行性。但本研究也存在不足，文献的纳入和评价可能存在研究者主观因素，部分证据的等级不高，需要更多高质量研究来加以验证。证据汇总的内容，如目标设定的时间和实现过程的有效性、远程服务内容等有待进一步明确，认知、言语障碍的患者如何参与护理没有进一步说明。此外，本研究目前仅完成方案构建，而未进行临床应用，需进一步验证，使本研究方案在实际操作中发挥更大的价值。