重症患者暴露性角膜炎预防及管理最佳证据总结

厉春林，周雁荣，王兰，刘洪娟，胡凯利，赵娅

暴露性角膜炎是全身麻醉、ICU、面神经麻痹等患者常见并发症[1-4]，其发生率达20%～42%[5-6]。有研究表明，暴露部位的角结膜失去光泽、干燥，常表现为角膜下1/3处或睑裂区水平带状干燥，点状或片状上皮糜烂或缺损，重者可累及全角膜，更严重者可发生角膜水肿、溃疡、溶解、继发感染和穿孔等，严重影响患者眼部功能[7-8]。因此对于预防及管理暴露性角膜炎尤为重要。目前国内外已有重症患者暴露性角膜炎预防及管理的相关管理指南等文献[9-10]，但在重点人群、眼睛保湿措施(如眼药膏、湿气室保湿)等方面管理仍存在差异。因此，本研究通过系统检索国内外重症患者暴露性角膜炎预防及管理相关研究，总结预防及管理最佳证据，以期为重症患者的暴露性角膜炎预防及管理实践提供参考。

1 资料与方法

1.1证据检索策略 根据“6S”证据模型[11]，自上而下进行证据检索。英文检索词为critically ill patient，patient in severe condition，comatose patient，ICU patient；keratitis，lagophthalmic keratopathy，exposure keratitis，exposure keratopathy，exposure ulcer，corneal abrasion，corneal erosion，corneal ulcer；nursing，care，management，prevention，treatment，control ；检索英国国家医疗保健优化研究所网站、英国国家医疗服务体系网站、美国国家安全和质量健康服务标准网站、国际指南网网站、世界卫生组织网站、加拿大安大略护理学会、美国眼科学会、Google、BMJ Best Practice、Up to Date以及Bing等指南库、协会网和政府网站，以及JBI循证卫生保健中心、PubMed、CINAHL、EmBase、ClinicalKey、ProQuest数据库。中文检索词为重症患者、昏迷患者、危重患者、ICU患者，角膜炎、角膜损伤、角膜暴露、暴露性角膜病变、角膜溃疡、眼睑闭合不全、睑裂闭合不全、眼科表面疾病、眼匝肌无力、泪液分泌障碍、球结膜水肿，护理、管理、预防；检索医脉通、国家卫生健康委员会、中国医院协会以及中华护理学会等指南库、协会网和政府网站以及中国知网、万方数据库等数据库。检索时限为建库至2020年10月22日。

1.2文献的纳入和排除标准 纳入标准：①研究内容涉及暴露性角膜炎的预防及管理；②文献类型为最佳实践、证据总结、指南、系统评价、专家共识(政策等)。排除标准：①重复收录或直接翻译的文献；②未获取全文；③依照2017版临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument, AGREE Ⅱ)[12]或JBI评价者手册[13]进行文献质量评价结果为C级的研究。

1.3文献质量评价 由2名研究者根据文献评价标准独立评价，当出现意见分歧时，由第3名研究者介入讨论决定纳入或剔除。质量评价工具：①采用AGREEⅡ(2017版)对指南质量评价[11]；②采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016版)[11]对系统评价、专家共识及追溯的原始研究进行质量评价；③政府报告、推荐实践、标准等按专家共识的标准进行质量评价。

1.4证据提取、整合与评价 对最终纳入文献的相关内容进行提取与整合，整合遵循以下原则：不同来源的证据存在冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先原则；不符合我国临床实践情况则予以删除。采用约翰霍普金斯大学研究证据分级标准(2015年)[14]对证据条目进行级别划分，将证据等级划分为1～5级；并由JBI循证卫生保健中心证据推荐级别系统(2014)确定推荐级别，即A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)[11]。对于文献中采用JBI评价系统所给出的证据等级和推荐等级予以保留。

2 结果

2.1纳入文献的一般情况 本研究共检索到2 482篇文献，去除重复文献241篇；依据纳入排除标准筛选文献；经质量评价后最终纳入文献13篇，其中指南8篇[9-10，17-22]、专家共识2篇[15-16]、系统评价3篇[23-25]。

2.2纳入研究质量评价结果

2.2.1指南 本研究共纳入8篇指南，其中3篇来源Google[9,18,20]，2篇来源于医脉通[17,19]，2篇来源于PubMed[10，21]，1篇来源于Embase[22]。由3名指南评价员独立评价，纳入的指南整体质量较高，见表1。

表1 纳入指南的方法学质量评价

2.2.2系统评价 本研究共纳入3篇系统评价，1篇[23]来源于CINAHL数据库，除条目7“提取资料时是否采用一定的措施减少误差?”为“不清楚”外，其他条目均为“是”；2篇系统评价[24-25]来源于PubMed数据库。其中1篇[25]的条目3 “采用的检索策略是否恰当?”、条目6“是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量价?”及条目9“是否对可能的发表偏倚进行评估?”为“不清楚”外，其他条目及另一篇文献[24]均为“是”，纳入的系统评价质量整体较高。

2.2.3专家共识 本研究纳入2篇专家共识，1篇[15]来源于JBI数据库，1篇[16]来源于Up to Date数据库。所有条目评价结果均为“是”，纳入的文献整体质量高。

2.3证据汇总 依据JBI的证据FAME评价表对相关证据的可行性、适宜性、临床意义与有效性进行评价，将提取的90条证据进行评价整合后形成22条最佳证据，见表2。

表2 暴露性角膜炎预防及管理最佳证据

3 讨论

3.1加强重症患者眼部护理 本研究中证据1～5为暴露性角膜炎眼部护理的一般原则。由于主要器官的严重损伤，重症患者治疗重点多集中于器官衰竭的管理，眼科并发症容易被忽略[26]。危重疾病、既往疾病和重症监护治疗增加了重症患者医源性眼部并发症的风险。临床实践也强调早期识别眼部疾病的体征和症状，可有效改善眼部预后。基于此，眼部评估和干预应作为常规护理的一部分。另一方面，评估护士提供标准眼科护理的能力是提高眼科护理质量的基本前提，且医护人员缺乏眼部护理必要的知识、态度或技能也被视为在重症监护室提供眼部护理的重要障碍[27]。因此，医疗机构应制订培训计划和预防方案，并对相关医护人员进行培训，确保有能力提供适当的眼部护理。本证据总结还推荐建立多学科团队，成员包含重症监护室医生和护士、眼科医生等，协同合作以降低患者暴露性角膜炎在内的眼部并发症的发生率并改善预后。

3.2规范化评估 本研究证据6～8为暴露性角膜炎规范化眼部评估的内容。在重症监护中，恰当的保护策略依赖于识别角膜损伤风险最高者，严格遵守明确的眼部评估和干预方案也是有效的实现途径[28]。多项指南表明，重症患者眼部评估应从入院时开始，每班至少1次[9-10,15,18]，针对机械通气患者应提高评估频次。在评估人群方面，应涉及暴露性角膜炎的高危风险因素，包含眼睑闭合不全、镇静或麻醉状态、血管通透性增加、正压通气、使用面罩或雾化器进行高流量氧气吸入、GCS评分小于8分的患者[9,29]。评估内容为在明亮的光线下，必要时使用裂隙灯检查患者眼睑闭合程度，眼部分泌物，以及结膜充血、结膜水肿、角膜混浊的程度；同时包含眼部干预措施及其有效性等。识别患者症状和体征以明确患者眼部并发症类型，进而采取针对性干预措施。

3.3集束化预防 本研究证据9～15为集束化预防重症患者暴露性角膜炎的策略。研究发现，接收神经肌肉阻滞剂、镇静剂或昏迷的重症监护患者，其眼部肌肉的松弛和意识水平的下降会导致患者无法完全闭上眼睛，眨眼反射减弱，泪液分泌减少和角膜表面暴露[30-31]，而机械通气，尤其是呼气末正压通气的使用与眼部疾病的发生呈显著正相关[28]。俯卧位患者由于重力影响眼内压，无眨眼反射患者眼部润滑度降低进而导致发生暴露性角膜炎的风险增加，因此，医护人员应给予重点关注，临床实践中采取多种措施预防患者眼部并发症发生。如证据10～12主要包括清洁眼部、润滑眼睛、闭合眼睑3个部分。定期眼部清洁，有利于药物的吸收并能够提高患者的舒适度。ICU患者眼部需要润滑，可采用人工泪液、眼药膏、聚乙烯薄膜[32]等进行润滑，多项系统评价显示与其他干预措施相比，聚乙烯薄膜能够帮助眼部形成湿度室，减少角膜磨损[23-25]，眼部并发症的发生率降低，同时使用成本低，临床推荐广泛应用。保持眼睑闭合是预防患者眼部并发症的关键。可手动帮助患者闭合眼睑，必要时使用机械胶带，水凝胶或硅胶敷料、透明且无润滑剂的生物封闭剂或聚乙烯薄膜等闭合眼睑，针对患者情况必要时可联系医生及时缝合眼睑。

3.4精准化治疗 本研究证据16～19为精准化治疗重症患者暴露性角膜炎的措施。治疗有效性的基础是正确的评估结果，护士应根据患者眼部症状和体征合理鉴别角膜擦伤、微生物性角膜炎和暴露性角膜炎之间的差异。针对眼部发红患者不论有无渗出液，均应采取拭子进行微生物培养和药物敏感性检查[9-10]。如怀疑眼部感染应给予广谱局部抗生素治疗，脓毒症患者若出现眼部发红应视为眼部急症，如未采取紧急干预措施，患者的视力可能在数小时内恶化[9]。在针对重症患者眼部并发症的治疗过程中，皮质类固醇和睫状肌麻痹剂的使用仍有待进一步的探索和研究。

3.5可视化质量控制 本研究证据20～21所示，在重症患者的眼部护理中，操作人员应严格执行手卫生，单独存放患者眼部设备以预防交叉感染，防止医源性并发症的发生。同时采用可视化的过程管理方式，实时记录和监测患者眼部症状和体征，及早识别异常。

4 小结

本研究总结了关于重症患者暴露性角膜炎预防及管理的最佳证据，可为临床相关科室医务人员及医疗决策者提供参考。但证据所来源的医疗机构在文化、环境、资源等方面存在不同程度的差异，最佳证据应用于临床前需结合患者具体情况，并在临床实践中不断完善。