第三方代管模式下的企业补充医疗保险的信息化探究

孙玉水 孙玉冰

（1.昆仑数智科技有限责任公司，四川 成都 610000；2.中国石油天然气股份有限公司安徽销售分公司党群工作处（党委宣传部、企业文化处），安徽 合肥 230000）

企业补充医疗保险是基本医疗保险的补充，与企业每位员工息息相关。国家鼓励有条件的企业、事业单位在实施城镇职工基本医疗保险的基础上建立补充医疗保险。其建立的最终目标是为了减轻职工的就医负担，帮助患病员工提高生活质量，降低患病员工对必需且合理的医疗费用支出的顾虑。在国家对企业补充医疗保险给予较大的政策支持下，越来越多的企业将补充医疗保险纳入职工保障体系当中，目前企业补充医疗保险分成保障型、第三方管理型和企业自主管理型三种保险模式。通过企业的实际需求和多年的系统开发经验，设计完成了一套基于第三方管理型模式的企业补充医疗保险信息化管理的解决方案，从医疗案件的申报到第三方保险公司的理赔以及最终的理赔资金到达职工银行账户，在理赔医疗数据的接受与效验、理赔资金的监管与流转、财务凭证的创建与核销、医疗数据以及理赔周期的统计与分析等环节进行统一的系统管理，在保证业务数据完整性、理赔效率及时性的同时，也加强了对资金的监管和财务流程的控制，提高了企业的管理水平和信息化应用水平。

一、常规的信息化方案存在的不足

某企业的组织结构为典型的多级机构，分为一级总公司和二级分公司，且其建立了多维度多层次的补充医疗保障体系，而职工的每笔就医医疗数据作为整个医疗保障体系的基石，重要性不言而喻，因此数据的完整性尤为重要，有数据的地方必有信息化的支撑，因此一套管理企业补充医疗保险的应用系统（以下简称为系统）应运而生，但通过一段时间的系统应用和用户反馈发现，以往常规的信息化方案存在很多不足，问题如下（其中：分公司经办人员在系统中录入的数据称为申报数据，第三方保险公司理赔后返回至系统的数据为理赔数据）：

（一）无法保证每笔医疗案件数据的完整性和准确性

职工就医数据是企业整个补充医疗保障体系的根基，只有保证根基的稳固和完整，企业补充医疗保障体系这座大楼才能稳如泰山，才能发挥它巨大的作用，但由于最终的理赔款是由第三方保险公司直接到达理赔周期的最终端职工，系统就算得到了理赔数据，总公司和分公司的管理人员也无法从系统得知该数据是否准确，是否完整，就算翻阅历史单据能明确判断出某一方的数据有误，但是理赔款已经给付到了终端职工，后面再进行纠正处理，就会就很棘手。

（二）无法保证理赔进度的及时性

理赔的及时性非常重要，企业补充医疗保险建立的最终目标就是为了减轻职工的就医负担，如果员工就医完成并提交报销申请后迟迟得不到理赔款这就违背了企业补充医疗保险建立的初衷，但由于理赔款是直接到理赔周期的最终端职工，每个医疗案件的理赔周期到底是多长时间，总公司和分公司的管理人员根本无法得知，就算及时得到医疗案件的理赔数据，同样也不能保证理赔资金是否已经及时的转入终端职工的银行账户，进而无法保证理赔进度的及时性。

（三）无法监管理赔资金的流动性

企业补充医疗保险的理赔资金同样非常重要，尤其是在第三方代管模式下的企业补充医疗保险，它既是职工生病就医后的一个重要保障，也是企业进行后续续保的重要参考依据，但由于最终的理赔款是由第三方保险公司直接到达理赔周期的最终端职工，某个时间区间内到底理赔了多少资金总公司和分公司的管理人员是根本无法在系统中得知的，这些数据只能从第三方保险公司提供的财务报表中获取，因此无法做到对理赔资金流动性的监管。

图1 常规的信息化方案流程

（四）无法保证后面多层次医疗保障体系补助的准确性

如果每笔案件的医疗数据都无法保证其完整性和准确性，以理赔数据为基石的后续的企业多层次多维度的补充医疗保障体系也就失去了准确的意义。

二、提升的信息化方案的探究

为了解决以往常规的信息化方案的不足，需针对常规方案的不足逐一分析研究：1.如何保证每笔医疗案件数据的完整性和准确性？既然系统中存在申报和理赔两类数据，就可以根据这两类数据进行效验对比。数据不一致则阻止进入下一步的流程，强制进行该两类数据的纠正。这样就保证该两类数据的准确性和客观性，在双方的监督下也能有效避免人情理赔的出现。2.如何保证理赔进度的及时性？最好的对策就是监督第三方保险公司，不仅监督理赔数据返回系统的时间，还要监督理赔资金的到账时间，那就只有一个途径，那就是让理赔资金在企业进行中转，让其先流经企业再由企业转发至职工。为了提高到账效率，不但要监督理赔款的资金从第三方保险公司到企业的到账时间，还要监督其从企业到职工的到账时间。3.如何监管理赔资金的流动性。要想完全监管这笔资金，还是上面的途径，那就是让理赔资金先流经企业再转发至职工，这同时也为第一步理赔数据的效验提供了二次验证，因为理赔数据中的每个批次的赔付总额跟财务凭证中的理赔资金金额在总理赔号的关联下都是一一对应的，两个数据不一致的情况下是不能支付到职工的。4.如何保证后面多层次医疗保障体系补助的准确性？经过第一步医疗数据完整性的保证，后面企业多层次的医疗保障体系补助所需要的基础数据才会具有有效性和可用性，进而保证了后续的准确性。

根据上面分析的结论，得到的提升方案如下：1.理赔资金不直接从第三方保险公司拨付至终端职工，而是拨付至总公司，再由总公司在保证其医疗数据准确性的前提下转发到最后的终端职工。2.医疗案件的申报数据和理赔数据需要进行对比分析，如果两类数据不一致，则系统阻止进行下一步的批次支付申请的提交，强制分公司经办人员进行数据的核对和纠正，如申报数据有误则在系统修改申报数据，如理赔数据有误，由于理赔数据来源于第三方保险公司，系统不允许直接修改，需要找第三方保险公司核实后由第三方保险公司重新对接理赔数据，两类数据完全一致后，进行下一步批次支付申请的提交。3.总公司管理人根据财务的到账情况针对提交的批次支付申请进行审核，如批次支付申请的金额与财务实际到账的金额一致则审批通过。如不一致则审批拒绝并退回申请，由分公司经办人员与第三方保险公司进行沟通核对，资金有问题的进行退款或补款操作，数据有问题的纠正数据问题。4.支付申请审批通过后，总公司统一付款至职工的银行账户。5.总公司财务部门根据收款和支付情况进行财务凭证的核销。6.系统根据存储的医疗数据提供多方位的统计分析功能。7.总公司根据系统存储的理赔资金流转数据进行研究分析，并以此作为后续续保的重要参考依据。

图2 提升的信息化方案流程

结语：从以往常规的信息化方案的痛点出发，结合企业的实际需求，经过需求确认、方案初定、调研分析、方案落地以及近三年的系统运行情况和系统维护实践经验来看，该提升方案是可行且高效的，不但保证了业务数据和资金数据的严格一致与统一，也确保了医疗数据的可靠性和案件理赔进度的及时性，为后续企业的多层次医疗保障体系的补助打下了稳固的基础，满足了企业在第三方代管模式下的补充医疗信息化管理的需要，最终提升了企业的管理水平和信息化应用水平，对类似业务需要的企业具有借鉴性。