卒中后早期康复

冯欢 姚琴

摘要：在中国，中风是导致残疾的主要原因。中风后早期有一个增强神经可塑性的窗口，在此期间，大脑对损伤的动态反应增强，康复可能特别有效。这篇综述总结了这个可塑性窗口存在的证据。大量证据表明对于某些功能障碍，在中风的头两周内开始康复是有益的，但中风后开始康复的最佳时间仍然不确定。甚至有研究发现在前24小时开始强化治疗可能是有害的。

关键词：中风康复;早期康复;神经可塑性;运动恢复。

【中图分类号】R255.2             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）09--01

引言

中风后什么时候开始康复？缺血性损伤后，触发了一系列促进神经恢复的遗传、分子和电生理反应，促使皮层重组。在啮齿动物试验中，这些反应在中风后数小时内开始，在7-14天达到高峰，并且在30天完成[1]。这个时间过程与啮齿类动物最大程度的自发恢复期相吻合，大量研究表明，自发恢复期几乎完全发生在中风后的第一个月[2]。长期以来，研究人员一直认为中风后早期的神经可塑性可以增强。然而，基于这一假设的临床研究结果并不理想。此外，最近在人体试验中发现，在早期阶段过早或过强的康复可能是有害的。

1脑卒中后神经塑性改变

1.1皮层重组

中风后神经可塑性的基本要素之一是皮质重组。在小鼠中风后1-3天内，对中风对侧肢体的刺激在同侧皮层产生活动，表明对完整大脑半球的感觉输入进行了重组。在中风后1-2周，活动转移回受损的大脑半球，剩余的周围皮层承担受损大脑的功能。许多 fMRI 和 PET 研究已经在运动中证实了人类中相同的事件。虽然活动向对侧半球的短暂转移可能是适应性的，但对于人类和动物来说，功能向受损半球转移的程度与行为恢复的程度相关[1，3]。与动物相比，人类皮层重组的时间过程不那么明确，一些研究表明它们是相似的，在中风后大约2周，活动开始转移回受损的半球[3]。

1.2早期康复对动物的有益的证据

许多研究表明，在中风后24-48小时开始接受运动训练的动物比那些延迟或不进行运动训练的对照组动物有更好的预后结果和更小的缺血量[4-5]。一项研究直接比较了在不同时间点开始跑步机训练的大鼠，发现在中风后5天开始训练的大鼠在行为上比在14天开始训练的改善得更好。从组织学来看，早期组的两组小鼠树突状芽增加，支持运动诱导细胞生长的观点，从而促进恢复。其他研究小组发现，早期运动可以降低炎性细胞因子[5] ，收紧血脑屏障，增加脑源性神经营养因子。

1.3早期康复对动物有害的证据

研究发现，在中风后6-24小时开始的运动导致炎性细胞因子的增加，而在中风后3天开始同样的运动则降低了这些细胞因子[6]。同样，Risedal 等人发现，与7天后开始训练的动物相比，从卒中后24小时开始的运动训练与缺血性病变的扩大有关，尽管早期和晚期训练组在行为测试中表现相似[7]。

2人体试验

2.1超早期的活动

AVERT [8] 测试了一个由三个核心组成的早期活动（VEM）方案： （1）在中风发病24小时内开始; （2）关注下床活动（即坐、站立和行走） ; （3）在標准护理组中至少增加三个下床活动。AVERT 发现在 VEM 组中，在中风后3个月，出现有利结果的几率显著的降低。结果，干预组和对照组之间关于第一次活动时间的差异很小—平均为18.5h和22.4 h。然而，强度上的差异很大，干预组的下床活动时间几乎是对照组的三倍（平均201.5分钟和70分钟） ，这可能比第一次活动的时间差对结果的影响更大。虽然没有统计学意义，但组间差异造成最大的影响是中风的进展。因此，AVERT 试验可能为超早期的活动与梗塞扩张之间的关系提供初步证据。

2.2物理治疗方法： 下肢功能

一项研究调查了两种物理治疗方案的时机的作用： 本体感觉神经肌肉促进（PNF）和认知治疗锻炼（CTE）[9]。研究中，340名受试者在卒中发病24h 内入院，随机分为四个治疗组： 早期PNF，延迟PNF，早期CTE，延迟CTE。早期组在入院24小时内（即发病48小时内）开始治疗; 延迟组在中风后4天开始治疗;所有组接受60分钟的治疗。主要结果指标是mRS和BI。治疗12个月时，早期PNF和CTE分别为89±2和86±7，延迟PNF和CTE分别为71±9和73±5，两组比较差异无统计学意义（p = 0.02）。因此，这项研究显示，早期治疗比晚期开始治疗有益，但不是一个强有力的益处。

2.3上肢

Yu 等人的一项较小的试验（n = 29）比较了卒中后2周内开始的mCIMT与标准护理[10]。主要结果指标是Wolf运动功能测试评分和运动活动记录访谈。尽管有一个有利于mCIMT干预后的效果，但在3个月时并没有持续。

3小结

综上所述，中风后开始康复的最佳时机尚不清楚。大量证据表明，前24小时内的康复，具有潜在的危害，建议在这个时间段内对强化康复进行进一步调查时要谨慎。超过24小时后，各种类型的康复似乎是安全的，但在人类中定义明确的“可塑性窗口”仍然是未知的。早期干预以防止未受影响侧的习得性过度使用以一种有益的方式影响皮质重组是非常合理的。在下肢功能和步态的领域，早期干预显示可能有用，但自发恢复的高比例使得很难评估早期干预的真正影响。

参考文献：

[1] Krakauer JW， Carmichael ST， Corbett D， Wittenberg GF. Getting neurorehabilitation right—what can we learn from animal models？ Neurorehabil Neural Repair. 2012; 26（8）：923–31. https：//doi.org/ 10.1177/1545968312440745. [PubMed： 22466792]

[2] Whishaw IQ， Alaverdashvili M， Kolb B. The problem of relating plasticity and skilled reaching after motor cortex stroke in the rat. Behav Brain Res. 2008; 192（1）：124–36. https：//doi.org/10.1016/j.bbr. 2007.12.026. [PubMed： 18282620]

[3] Cramer SC. Repairing the human brain after stroke： I. Mechanisms of spontaneous recovery. Ann Neurol. 2008; 63（3）：272–87. https：//doi.org/10.1002/ana.21393. [PubMed： 18383072]

[4] Ke Z， Yip SP， Li L， Zheng X-X， Tong K-Y. The effects of voluntary， involuntary， and forced exercises on brain-derived neurotrophic factor and motor function recovery： a rat brain ischemia model. PLoS One. 2011; 6（2）：e16643. https：//doi.org/10.1371/journal.pone.0016643. [PubMed： 21347437]

[5] Zhang P， Zhang Q， Pu H， Wu Y， Bai Y， Vosler PS， et al. Very early-initiated physical rehabilitation protects against ischemic brain injury. Front Biosci （Elite Ed）. 2012; 4：2476–89. [PubMed： 22652654] 2013; 14（6）：11096–112.https：//doi.org/10.3390/ijms140611096. [PubMed： 23708107] 10.1186/1471-2202-14-46. [PubMed： 23565939]

[6] Li F， Pendy JT， Ding JN， Peng C， Li X， Shen J， et al. Exercise rehabilitation immediately following ischemic stroke exacerbates inflammatory injury. Neurol Res. 2017; 39（6）：530–7. https：//doi.org/ 10.1080/01616412.2017.1315882. [PubMed： 28415917]

[7] Risedal A， Zeng R， Johansson BB. Early training may exacerbate brain damage after focal brain ischemia in the rat. J Cereb Blood Flow Metab. 1999; 19（9）：997–1003. https：//doi.org/ 10.1097/00004647-199909000-00007. [PubMed： 10478651] 1460-9568.2005.04072.x. [PubMed： 15932598]

[8] Group ATC. Efficacy and safety of very early mobilisation within 24 h of stroke onset （AVERT）： a randomised controlled trial. Lancet. 2015; 386（9988）：46–55. https：//doi.org/10.1016/ S0140-6736（15）60690-0. [PubMed： 25892679]

[9] Morreale M， Marchione P， Pili A， Lauta A， Castiglia SF， Spallone A， et al. Early versus delayed rehabilitation treatment in hemiplegic patients with ischemic stroke： proprioceptive or cognitive approach？ Eur J Phys Rehabil Med. 2016; 52（1）：81–9. [PubMed： 26220327] á

[10] Yu C， Wang W， Zhang Y， áWang Y， Hou W， Liu S， et al. The effects of modified constraint-induced movement therapy in acute subcortical cerebral infarction. Front Hum Neurosci. 2017; 11：265. [PubMed： 28572764]