联合案例分析和情景模拟教学在支气管镜教学中的应用

易朋，吴晓蓉

(成都市第一人民医院呼吸与危重症医学科，四川 成都 610041)

0 引言

支气管镜技术虽然只是介入呼吸病学技术中的一部分，但在肺部疾病的诊断和治疗中也发挥了巨大的作用。近年来支气管镜相关的各种介入、诊疗技术不断发展，目前该技术已成为呼吸系统疾病诊疗的重要手段之一，也是呼吸内科医师必须掌握的基本操作[1]。情景模拟是通过设置一种逼真的工作场景，由被训练者按照一定的要求完成一个或一系列任务，从中锻炼或考察其某方面的工作能力和水平，已被广泛运用于临床教学中[2-3]。早在2005年北京大学第一附属医院就全面引进了美国Lehay Clinic的培训模式，在人工模型、动物模型上进行中心气道冷热治疗、支架置入、胸腔镜、硬质气管支气管镜等高级介入呼吸病学技术的培训[1]。类似的技术培训也逐渐在国内多家综合医院开展起来，极大的推动了介入呼吸病学技术的普及和规范化，但大多数介入呼吸病学技术的学习仍以手把手教授为主，理论由老师讲授为主或者老师边操作边进行讲解[4]。而案例分析是以案例为基础学习(casebased learning，CBL) 的教学方法,目前在临床教学中应用很普遍[5]。我院作为一所三级甲等大型综合性教学医院，一直重视医学教育工作，近年随着我院教学实验室建设的完善，更多教学设备及模型的投入使用，提供了尝试更多教学模式的可能性。我院呼吸与危重症医学科更是国家级重点专科，承担着年轻医生、医学生及进修医生的教学和培养任务，每年都有大量的医学生及进修医生在我院呼吸与危重症医学科进修学习，而呼吸内镜中心作为下属主要检查科室同样承担着重要的教学任务。为了进一步探讨如何能够让学员们更高效掌握支气管镜相关理论及操作技能，我们采用联合案例分析和情景模拟教学与传统的跟班教学法进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月至2020年1月在本院支气管镜室接受呼吸内镜相关技能操作培训的进修医生及规范化培训的医生共52例，按照其教学方法不同，将其分为试验组及对照组，对照组为2019年2月至2019年7月参加培训学习的学员26例，其中进修医生6例，规培医生20例；试验组为2019年8月至2020年1月参加培训学习的学员26例，其中进修医生5例，规培医生21例，两组进修医生比例、性别、年龄及学历比较，差异无统计学意义(P>0.05)。此次参与研究的学员及带教老师均签署知情同意书，一个月后学员可自由选择学习方式。

1.2 方法

采用实验对照法，对照组采用传统跟班学习，一个月后进行理论及操作考核，并进行问卷调查。对照组采用案例分析加情景模拟教学方式，一个月后进行理论及操作考核，并进行问卷调查。

表1 两组学员基本情况比较

1.2.1 教学实施

对照组：传统跟班学习，前两周由带教老师操作过程中进行讲解，两周后由带教老师手把手指导操作，并每周安排一次小讲课，共四次，分别为成人呼吸道解剖，支气管镜检查相关适应证及禁忌证，支气管镜下气道内相关治疗技术介绍，超声内镜及实时电磁导航技术介绍。工作时间外学员自行安排学习。

试验组：采用联合案例分析及情景模拟教学法。每周进行一次案例分析讲课，选取四个支气管检查操作中典型案例，分别为普通支气管镜检查病例，气道内直视下取活检病例，气道狭窄治疗病例，经超声支气管镜引导下纵隔淋巴结穿刺活检案例。并运用支气管镜操作模型分别安排四次情景模拟教学操作，情景模拟教学中将学员分为三个角色，分别为支气管镜检查操作人员(后文简称操作员)，支气管镜检查辅助人员(后文简称辅助员)，支气管镜检查出报告人员(后文简称报告员)，让学员轮流担任三个角色配合完成四种病例代表的支气管镜检查操作，模拟教学过程中让学员自己发现各个环节的问题并向带教老师进行咨询并总结。在实际工作中仍将学员按此三个角色安排学习工作，但操作员需由支气管镜室学习两周以上的学员担任，操作过程中由带教老师手把手指导操作，辅助员及报告员由带教老师详细讲解操作流程后及相关注意事项后便可担任，整个学习过程中均有带教老师在旁辅助，学员有问题可随时咨询带教老师。实际工作中每名学员担任辅助员一周，报告员一周，操作员两周。工作时间外学员自行安排学习。

1.3 教学效果评价

包括学员的理论考核成绩、操作考核成绩及问卷调查结果。

1.3.1 理论考核和操作考核

理论考试，总分为100分，其中选择题20道，每题3分，总分60分，问答题2道，每题20分，总分40分。考试方式为闭卷考试，所有试卷由同一个老师批改并打分。操作考试分三部分：操作、辅助及出报告，分值分别为60分、20分、20分，总分100分。于支气管镜操作模型上进行考核，所有操作考核由同一个老师进行评分。

1.3.2 问卷调查

培训完成后对所有学员进行问卷调查，调查内容包括对支气管镜学习的兴趣、学员配合满意度及自我独立操作能力评价三个方面，评分标准为1～10分，其中10分为最满意，1分为最不满意，由学员按自身感受对自己进行评分。

1.4 统计分析

采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。满足正态分布的计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用独立样本t检验来进行比较；不满足正态分布的计量资料用中位数及四分位数来表示，用秩和检验进行分析；计数资料用百分率表示，组间对比采用χ2检验；P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学员基本情况比较

两组学员基本情况的比较，性别、年龄、学历及进修医生比例差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.2 两组学员培训后理论考核成绩和操作考核成绩的比较

两组学员培训后理论考核成绩和操作考核成绩的比较，试验组的理论考核成绩和操作考核成绩均高于对照组，差异均有统计学意义(P <0. 05)。见表2。

表2 两组学员培训后理论考核成绩和操作考核成绩的比较(±s，分)

表2 两组学员培训后理论考核成绩和操作考核成绩的比较(±s，分)

组别 人数 培训后的理论考核成绩 操作考核成绩试验组 26 83.154±4.017 85.231±3.253对照组 26 75.423±4.402 74.615±5.092 t/Z值 6.615 8.958 P值 0.000 0.000

2.3 两组学员培训后问卷调查结果的比较

问卷调查结果的比较，两组学员对支气管镜学习的兴趣、学员配合满意度及自我独立操作能力三个方面，试验组评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P <0.05)。

表3 两组学员培训后问卷调查结果的比较

3 讨论

我国在介入呼吸病学方面起步尚晚，但在过去的十年中，我国介入呼吸病学取得了长足的进步，不仅在呼吸科医生中获得了很高的认知度，同时越来越多的医院开展了高级的诊治技术[1]。然而，肺癌、肺结核等呼吸系统疾病日益增多，对介入呼吸病学和呼吸内镜技术有着更加强烈的需求，但与这种旺盛的需求相比，呼吸内镜的普及程度还远远不能满足临床的需求，很多县级医院甚至不能开展支气管镜的检查，基础内镜的相关技术不规范，致使医生间的技术水平也存在较大的差异。以往老师带领学生讲解理论及示范操作或边操作边进行讲解的传统教学法的缺点日益明显，而基于模拟的医学教育方法在国际和国内迅速发展,以临床病例为导向的情景模拟教学 (situational simulation teaching) 在医学教育中的重要性日益增加，已经被运用于临床各种技能的培训当中，并被证实具有良好的效果[6]。而案例分析法教学一般是以一个案例或者问题为引导，通过让进行学生讨论，以提出更多的问题，从而促使学生主动学习，目前已经成功应用于包括医学在内的多种学科教育中[2]。有不少研究也提出一些新的教学模式用于支气管镜培训教学，并体现出了相较于传统教学模式的优势，比如虚拟支气管镜模拟器教学、微格教学联合模拟内镜、互助合作学习模式、多元化教学法(包括多媒体案例教学、仿真模型教学、边学边做法、网络教学法)等[7-10]。本研究旨在希望联合运用相关方法制定一套更高效的可用于支气管镜检查培训的模式以提高培训学员的学习积极性、理论知识、操作水平及处理突发问题的能力等，让更多的医生能从中获益。而在本次研究中也发现试验组学员相比对照组学员表现出了更强烈的对支气管镜学习的兴趣以及对自我操作能力的自信。

同时本次研究也存在一定局限性，本次纳入研究的样本量相对较小，可能对研究结果产生一定影响。后续针对支气管镜教学模式方面的探索我院打算进一步做更深化的研究，比如评价学员参加培训前的水平，以进行更详细的分组；增加带教老师的调查问卷，把带教老师对学员的评价加入结果进行比较等。甚至尝试把模型操作加入到支气管镜的学习考核中等，旨在寻找一套更完善更高效更规范的可用于支气管镜教学的模式，为我国介入呼吸病学贡献一份力量。

综上所述，在支气管镜的培训学习中采用联合案例分析和情景模拟教学法能够提升学员对支气管镜学习的兴趣、理论知识及操作水平等，值得进一步推广。