基于早期目标导向液体治疗的PICCO监测在严重多发伤病人容量管理中的应用

周丙梅，王银娥，徐亚运，周 英，王振杰

严重多发伤在全球最常见死亡原因中位居第10，严重颅脑损伤、胸部损伤及失血性休克成为导致多发伤病例死亡的常见三大原因，构成了40岁以下人群的首要致死原因[1-2]。多发伤是指在同一致伤因子作用下，机体同时或相继两处或两处以上解剖部位或脏器受到严重创伤，其中一处损伤单独存在也可能危及生命[3]。严重多发伤早期机体失血过多，导致有效循环血量不足，继而引发机体组织器官灌注不足、无氧代谢增加、内毒素移位及乳酸性酸中毒等，最终造成多器官功能衰竭而死亡[4]。过度输液使心脏负担加重，各脏器发生严重水肿，延长住院时间，补液量不足可引起循环衰竭及休克，而有效精准的容量管理，可满足容量复苏需要，降低容量超负荷风险，避免出现与输液相关的并发症[5]。脉搏指示连续心排出量监测(pulse-indicated continuous cardiac output，PICCO)是肺热稀释与脉搏轮廓波形分析技术相结合的新型血液动力学监测方法，能够精准动态反映心脏前后负荷和血管阻力，便于临床客观掌握心肺功能及容量情况，准确指导液体复苏[6-7]。早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT)则是在动态指标监测下，定量指导液体复苏。发病6 h内根据EGDT进行液体复苏，可改善组织灌注和微循环，进而减少并发症和降低病死率[8]。本研究选取急诊外科收治的严重多发伤病人60例，基于EGDT方式探讨PICCO技术在严重多发伤病人的容量管理中的临床应用效果。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019-2020年收治的严重多发伤病人60例作为研究对象，根据简单随机数字法分为观察组和对照组，各30例。观察组男16例，女14例，年龄32～65岁；对照组男18例，女12例，年龄30～62岁。2组病人性别、年龄、体质量指数(BMI)、致伤因素、受伤至治疗时间等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 2组病人一般资料比较

纳入标准[9]：(1)符合《多发伤病历与诊断：专家共识意见(2013版)》严重多发伤诊断标准，同一致伤因子造成≥2个解剖部位或脏器损伤，且至少1个部位损伤可危及生命；(2)损伤严重度评分(injury severe score，ISS)≥16分；(3)急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation scoring system,APACHEⅡ)评分≥15分；(4)病人和/或家属知情本研究，签署知情同意书。病人入院后均给予气管插管及呼吸机辅助呼吸。排除标准：(1)受伤时间>24 h；(2)合并恶性肿瘤；(3)妊娠期及哺乳期女性；(4)合并凝血功能障碍；(5)受伤前患重要脏器病变；(6)合并自身免疫系统病；(7)研究期间病人死亡。

1.2 方法

1.2.1 对照组 该组病人在中心静脉压(CVP)监测下行容量管理。病人连接心电监护仪行生命体征监测，锁骨下静脉置管后监测CVP，24 h监测收缩压、舒张压、心率和血氧饱和度等项目，根据CVP情况进行容量管理。CVP<8 mmHg时积极补液治疗，CVP>12 mmHg时限制液体输注，根据医嘱调整利尿剂剂量及液体量。早期液体复苏目标为CVP维持在8～12 mmHg范围，平均动脉压(MAP)≥65 mmHg，中心静脉血氧饱和度≥70%，尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1。

1.2.2 观察组 该组病人在PICCO监测下行容量管理。病人行锁骨下深静脉穿刺和股动脉穿刺置管术，末端连接PICCO监测仪，快速注射15 mL冰0.9%氯化钠溶液(<8 ℃)，记录各项参数，连续测3次取平均值。持续监测心排血指数(CI)、血管外肺水指数(EVLWI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)、全心舒张末期容积指数(GEDVI)、外周血管阻力指数(SVRI)。依据EVLW及ITBVI调整液体速度和容量。EVLWI<7 mL/kg、ITBVI<850 mL/m2时积极补液；EVLWI维持在7～10 mL/kg，ITBVI>1 000 mL/m2时限制补液；EVLWI>7 mL/kg时限制补液同时遵医嘱应用利尿剂。早期液体复苏目标为ITBVI≥850 mL/m2，CI>3.0 L·min-1·m-2,CVP维持在8～12 mmHg，MAP≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL·kg-1·h-1,中心静脉血氧饱和度≥70%。

1.3 观察指标

1.3.1 危重程度 比较2组治疗前后的APACHEⅡ评分和ISS评分。(1)APACHEⅡ评分：根据急性生理学评分、慢性健康状态评分和年龄进行评分，三个评分系统相加为APACHEⅡ总分，分数范围0～71分，病人评分越高预测病情越严重[10]。(2)ISS评分：对机体6个区域(头颈部、面部、胸部、腹部、四肢和体表)的器官进行损伤评分，最终选取3个最严重区域的分值进行平方和得到ISS评分。ISS评分>16分为严重损伤，>20分病死率明显增高[11]。

1.3.2 生理指标 比较2组治疗前和治疗后不同时间段(6、24、72 h)生理指标变化，包含心率(HR)、CVP、平均动脉压(MAP)、血清乳酸水平(Lac)、尿量和PaO2/FiO2。

1.3.3 预后 比较2组治疗预后情况，指标包含机械通气时间、置监护室时间、6 h液体复苏达标率(%)、72 h液体复苏总量和28 d病死率。

1.3.4 血液动力学状态 比较观察组治疗后不同时间段(6、24、72 h)监测指标变化情况，指标包含CI、GEDVI、EVLWI、SVRI和ITBVI。

1.4 统计学方法 采用t检验、χ2检验和方差分析及q检验。

2 结果

2.1 2组病人危重程度评分比较 治疗前，2组病人APACHEⅡ评分和ISS评分差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后6、24、48 h的APACHEⅡ评分和治疗后24、48 h的ISS评分均明显低于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组病人危重程度得分比较分)

2.2 2组病人生理指标比较 2组治疗前HR、CVP、MAP、Lac、尿量和PaO2/FiO2差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组治疗后6、24、48 h的HR、MAP、Lac、尿量和PaO2/FiO2与对照组差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 2组病人生理指标比较

2.3 2组病人预后结局比较 观察组病人机械通气时间、置监护室时间、72 h液体复苏总量均明显少于对照组(P<0.01)，6 h液体复苏达标率高于对照组(P<0.05)，2组28 d病死率差异无统计学意义(P>0.05)(见表4)。

表4 2组病人预后结局比较

2.4 观察组病人治疗前后血液动力学指标比较 观察组病人治疗前后各时点CI、GEDVI、EVLWI、SVRI、ITBVI间差异均有统计学意义(P<0.01)，治疗后6、24、48 h，病人CI、GEDVI、SVRI、ITBVI均较治疗前上升(P<0.05～P<0.01)，EVLWI均较治疗前明显下降(P<0.05～P<0.01)(见表5)。

表5 观察组病人治疗前后血液动力学指标比较

3 讨论

严重多发伤系机体两个及以上重要脏器遭受创伤，可导致脏器功能受损，还可能引起酸中毒、缺氧和休克等病理变化，病情多变、进展快，且伴有复杂的并发症。严重多发伤病人中50%～80%发生缺血性休克，10%～40%因休克导致死亡[12]。准确评估病人的病情严重程度，科学有效的监测方法，早期液体复苏是临床成功抢救严重多发伤的关键策略，可迅速恢复机体的有效循环血容量，纠正电解质紊乱。创伤发生6 h内根据EGDT并实施PICCO监测液体复苏，可明显改善重要组织器官的再灌注和微循环，避免过度液体复苏导致脏器出现严重水肿，防止病情进一步恶化，从而降低病死率[13]。

本研究结果显示，观察组治疗后12、24、48 h的APACHEⅡ评分和治疗后24、48 h的ISS评分均较对照组降低。提示病人在入院6 h内行EGDT对容量管理的重要性及必要性，EGDT目标达成后，维持液体负平衡治疗，使病人病情趋于稳定。观察组治疗后6、24、48 h的MAP、尿量和PaO2/FiO2均较对照组升高，Lac、HR均较对照组降低，与相关研究[14]结果一致。提示PICCO监测技术可通过评价心脏前负荷进行容量管理和血管活性药物应用，避免容量负荷过大引起肺水肿，较之PCWP与CVP更加精准地评估心脏前负荷。2组预后显示，观察组病人机械通气时间、置监护室时间、72 h液体复苏总量均明显少于对照组(P<0.01)，6 h液体复苏达标率高于对照组(P<0.05)。提示应用PICCO监测能指导临床合理补液，可纠正严重创伤导致的失血性和感染性休克，快速达到早期复苏目标，而且不会加重肺水肿，病人能尽早撤离呼吸机，转至普通病房，提升抢救效率及减少并发症的发生，目前PICCO已经在烧伤、心脏手术、脓毒血症和ARDS等疾病中应用，研究尚未发现有绝对禁忌证[15]。2组28 d病死率差异无统计学意义(P>0.05)，可能是由于严重多发伤病情复杂，病程进展快，多种因素造成死亡，机体在应激作用下产生大量继发性炎性介质，进一步可发展为多器官功能障碍综合征甚至多器官衰竭，是创伤医学救治方向的难题之一[16-17]。

此外，本研究中PICCO病人血液动力学自身前后比较发现，CI、GEDVI、SVRI、ITBVI治疗后6、24 h上升明显，EVLWI下降明显，48 h后各指标相对趋于平稳水平，治疗后各时点与治疗前比较差异均有统计学意义。PICCO通过脉搏波型轮廓分析技术动态监测血液动力学变化，采用经肺热稀释法获得CI、ITBVI、EVLWI、SVRI、GEDVI等多项数据。EVLWI是定量测量肺水肿的重要指标，广泛用于容量管理、肺水肿诊断、休克病人肺损伤诊断、病死率预测等[18]。临床研究[19]表明，ITBVI指标评价心脏前负荷具有较高的准确性及可重复性，灵敏度较肺动脉阻塞压及CVP更高。通过PICCO监测进行容量管理，补缺了CVP指导液体复苏的不足，减少了补液量和补液速度等因素导致的并发症，早期精准有效的液体管理，可改善组织灌注，调节心脏负荷和液体平衡，提高液体复苏达标率，促使内毒素排出，维持机体细胞内环境稳定。

综上，本研究初步验证了基于早期目标导向液体治疗的PICCO监测应用于严重多发伤病人容量管理，能降低病情危重程度，改善各项生理指标和血液动力学状态，对提高临床治疗效果和改善预后有一定作用，但关于其对预后影响还需要扩大样本量的随机临床对照研究进行评价。