脑电双频指数用于1～2岁小儿全麻适宜范围临床研究

马红霞，庞 雪，程 丹，龙振全，徐会贤,崔 旭

脑电双频指数(bispectral index，BIS)监测作为一种麻醉深度监测手段，一直用于成人，可以维持安全适宜的麻醉深度，手术期间一般推荐将BIS值维持在45～60[1-2]，BIS研发的目标人群是成人，参数源于成人志愿者，没有专门用于指导儿童麻醉深浅的标准[3]。国内外研究[4-7]发现BIS可以有效监测小儿麻醉深度，但是具体在多少范围内还不清楚，本文将探讨小儿全麻BIS适宜范围。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015-2017年我院小儿全麻手术100例，年龄1～2岁，体质量8～20 kg，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，手术时间50 min以上。纳入标准：术前抽血时不哭泣或仅轻微哭泣，无上呼吸道感染、肺部感染、肝肾功能异常、中枢神经系统疾病。排除标准：术前抽血时大声哭泣、剧烈挣扎者。手术中BIS控制在40～44为B1组，45～49为B2组，50～54为B3组，55～59为B4组，60～64为B5组，每组20例。5组小儿一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

1.2 研究时间点选择 术前1 d(T1)；入室静脉通路建立后(T2)，此时小儿处于剧烈挣扎和哭闹状态，而临床常选择此时的血压、心率作为基础值，此时的血压、心率是偏高的；一般情况下手术进行30 min后，麻醉处于平稳状态，此时的BIS值具有代表性，选择手术进行30 min作为研究的时间点(T3)。

表1 5组小儿一般资料比较

1.3 方法 小儿术前1 d抽血前奖励零食，并由经验丰富的护士完成，选择不哭泣或仅轻微哭泣者作为实验对象，剔除大声哭泣、剧烈挣扎者。血压计袖带安放好后，由监护人记录小儿安静不哭闹时血压、心率，记录3次，取平均值，保证实验数据准确性。小儿入手术室后，测血压、心率、血氧饱和度、BIS，BIS电极安放位置仿照成人。麻醉诱导：丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.08～0.12 mg/kg静脉注射，同时面罩加压给氧，吸入5%～6%七氟烷，氧流量2 L/min，气管插管，麻醉维持丙泊酚5 mg·kg-1·h-1静脉泵注，七氟烷吸入，术中通过调整七氟烷剂量，将各组BIS控制在相对应范围内。如果单纯调节七氟烷剂量不能达到上述目标，再调节丙泊酚注射速度。如果有血压、心率变化超过术前±20%者，分别酌情加深或减浅麻醉。分别在T1、T2、T3抽血检测肾上腺素(adrenaline，E)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、多巴胺(dopamine，DA)浓度；记录各组T1、T2、T3时平均动脉压(MAP)、心率(HR)。使用酶联免疫分析法(ELISA)测定儿茶酚胺,由专业检验人员按说明书进行操作。

1.4 统计学方法 采用方差分析、q检验和χ2检验。

2 结果

2.1 5组小儿血压和心率 B1～B4组未发现T3时血压、HR变化超过T1±20%；B5组有8例T3时血压、HR变化超过T1±20%，需要加深麻醉，导致BIS低于设定值。

2.2 5组小儿不同时点E、NE、DA比较 5组小儿E与DA指标T2时均高于同组T1、T3时(P<0.01)，B1～B4组T3时与T1时比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但B5组T3时高于T1时(P<0.01)；5组小儿NE指标均为T2时最高，T3次之，T1最低(P<0.01)(见表2)。

表2 5组小儿不同时点E、NE、DA比较

2.3 5组小儿不同时点MAP与HR比较 5组小儿T2时MAP、HR均高于同组T1、T3时(P<0.01)，B1～B4组T3时与T1时差异均无统计学意义(P>0.05)，但B5组T3时高于T1时(P<0.05)(见表3)。

表3 5组小儿不同时点MAP、HR比较

3 讨论

小儿手术大都需要全麻，主要通过观察血压、HR等生命体征以及出汗、流泪、体动等临床表现来评估麻醉深度。小儿进入手术室时会哭闹、挣扎，导致血压、HR升高，如果术中麻醉深度的调整以入室后血压、HR为参考目标，容易导致麻醉偏浅，小儿出现术中知晓。如果麻醉较深，会导致苏醒延迟，甚至中枢神经系统的损伤。无创血压一般5 min测量一次，有一定延迟性，血压计袖带的松紧程度也影响测量结果，缺氧和二氧化碳蓄积也影响血压、HR准确性。出汗、流泪、体动等指标特异性不强：肌松药的使用影响体动；手术敷料的覆盖以及环境温度影响出汗，因此需要科学地监测麻醉深度才能维持安全适宜的麻醉深度。

BIS是近年来发展起来的广泛应用于临床的一种监测成人麻醉深度的方法，具有及时性，BIS来源于成人脑电图，其原理是通过收集、分析、处理脑电信号，根据脑电图频率以及波幅的变化获得一系列连续的0～100的数值，BIS与镇静催眠的深度有非常良好的相关性。因为麻醉深浅与对脑细胞的电活动抑制程度相关，深麻醉时抑制程度重，浅麻醉时抑制程度轻。成人BIS值85～100代表正常状态，65～85代表镇静状态，40～65代表麻醉状态，低于40可能呈现爆发抑制，手术期间BIS值一般维持在45～60，可取得良好的麻醉效果[1-2]。成人全麻期间BIS监测有助于减少术中知晓发生[8-9]，在全麻中可以根据BIS个体化给药，减少麻醉药物用量、加快苏醒[1]。减少了术后早期谵妄发生率和术后3个月时的认知功能障碍发生率[10-11]。新生儿神经系统在出生时功能没有成熟，1～2岁小儿中枢神经系统正处于高速发育状态，而完整的神经纤维髓鞘在2～7岁内才能完全形成，因此成人数据不能简单地应用于1～2岁小儿[12]。1～2岁小儿BIS值的研究方法也不能仿照成人。而成人和小儿都具备的特点是当人体受到手术等刺激时，出现应激反应，其血浆儿茶酚胺浓度增加，血压、HR增高，并且与刺激强度成正比。麻醉的目的是减轻应激反应，麻醉深浅不同，手术时应激反应程度也不同，儿茶酚胺浓度、血压、HR也不同。

临床研究了常用全麻药品与BIS相关性后认为丙泊酚、七氟烷镇静深度与BIS值间存在显著负相关[13-14]，氯胺酮与BIS值之间无显著关联[15-16]，阿片类药物与BIS值相关性差，并不随镇静加深而下降，甚或反而显著升高[16-17]，非去极化肌松药可消除肌电对脑电的干扰，并对BIS值无影响[18-20]。动物实验发现，给动物的间脑中部注射E可以引起其兴奋[21]。SHIYAMA等[22]发现术中注射麻黄碱可引起BIS值的显著升高。人类在紧张、兴奋等应激状态时儿茶酚胺血浓度上升，相应地，我们认为BIS值也可能升高；HIROTA等[23]发现，气管内插管后BIS升高与NE血浆浓度存在正相关。

本研究选择1～2岁小儿作为研究对象，麻醉方案采用丙泊酚、七氟烷、去极化肌松药复合麻醉,E、NE、DA、MAP、HR作为观察指标，结果发现，5组小儿E与DA指标T2时均高于同组T1、T3时(P<0.01)，B1～B4组T3时与T1时比较差异均无统计学意义(P>0.05),但B5组T3时高于T1时(P<0.01)；5组小儿NE指标均为T2时最高，T3次之，T1最低(P<0.01)；5组小儿T2时MAP、HR均高于同组T1、T3时(P<0.01)，B1～B4组T3时与T1时差异均无统计学意义(P>0.05)，但B5组T3时高于T1时(P<0.05)；B1～B4组未发现T3时血压、HR变化超过T1±20%；B5组有8例T3时血压、HR变化超过T1±20%，需要加深麻醉，导致BIS低于设定值。我们研究结果表明小儿在T2因为失去对监护人的依赖和对陌生人物、环境的害怕，导致小儿大声哭泣、挣扎，E、NE浓度、MAP、HR均增加，因此将此时血压、HR作为判断麻醉深浅的基础值，必将导致术中麻醉偏浅；因大部分小儿因表达问题，可能出现术中知晓，而临床医生不明了，导致小儿身心健康受体损害,甚至有更严重的危害；T3时是麻醉相对稳定时期，此时的E、NE浓度、MAP、HR能够正确地反应麻醉深度，T3时B1～B4组E、NE浓度、MAP、HR与同组T1时差异无统计学意义，B5组E、NE浓度、MAP、HR高于同组T1时，表明B1～B4组的BIS值范围所反映的麻醉深度是对小儿安全的麻醉深度，而B5组因为BIS过高，麻醉偏浅，T3时部分研究对象儿茶酚胺浓度、血压、HR高于T1时20%以上，为保证安全，不得不加深麻醉，B5组BIS值不能反映安全的麻醉深度。综上所述，1～2岁小儿全麻适宜的BIS在40～59之间。

本实验不足之处:(1)无法统计术中知晓、术后谵妄的发生率；(2)没有对BIS在35～39之间进行研究；(3)没有同时对应激反应其他指标进行研究；(4)没有测定1～2岁小儿安静时BIS值，默认与成人相同；(5)样本量偏小。这些问题将在以后研究中进一步完善。