左心室射血分数减低患者冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗的安全性及远期疗效

管浩，崔锦钢，袁建松，王天杰，田涛，管常东，胡奉环，乔树宾

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变约占冠状动脉造影检查病变的33%～52%[1-2]。左心室射血分数（LVEF）减低是影响经皮冠状动脉介入治疗（PCI）效果和预后的重要因素[3-4]，Stuijfzand 等[5]研究发现CTO 患者PCI 后节段性室壁运动功能及LVEF 有改善。目前CTO-PCI 是否能够改善患者远期预后仍然存在争议。随机对照试验结果提示，与药物治疗相比，CTO-PCI 未能达到优效性结果，其获益主要源于对于心肌缺血改善[6-8]。Mashayekhi 等[9]研究发现，LVEF 减低的CTO 患者，PCI 潜在获益可能更大。因此，本研究拟回顾我院LVEF ≤50%且行CTOPCI 的患者临床数据，探讨可能影响其临床预后的因素。

1 资料与方法

回顾性分析中国医学科学院阜外医院2010 年1月1 日至2013 年12 月31 日期间接受CTO-PCI 的2 659 例患者资料，按照术前末次经胸超声心动图LVEF 数值，纳入全部LVEF ≤50%并符合筛选研究条件患者303 例（LVEF ≤50%组），以年龄、性别、指南推荐PCI 这三项作为匹配条件，经倾向性评分匹配（1:1）LVEF>50%患者303 例（LVEF>50%组）。

入选标准：经冠状动脉造影证实合并至少1 处CTO 病变（定义为冠状动脉造影示病变管腔闭塞、前向TIMI 血流0～1 级，闭塞时间≥3 个月）；CTO病变由我院具有独立PCI 资质术者成功开通（定义为CTO 靶病变支架置入术）；术前LVEF ≤50%，且排除其他导致LVEF 减低的疾病，如心脏瓣膜病、心肌病、代谢性心脏疾病、先天性心脏病等；年龄≥18 岁；无CTO-PCI 手术禁忌。

排除标准：既往明确出血史，术前血红蛋白≤90 g/L；合并肿瘤或肿瘤已纠正状态；任何原因不能接受或不耐受双联抗血小板治疗；排除超声心动图提示室壁运动消失和矛盾运动、室壁瘤，且临床判定与CTO 靶病变直接相关患者；妊娠状态。

临床资料收集及随访：临床资料收集以病案号作为唯一识别编号，具体包括年龄、性别、体重指数、合并症、既往冠心病血运重建史、吸烟史、冠心病家族史等实验室检查。CTO 病变冠状动脉造影特点：包括靶病变血管分布，左主干，左前降支及对角支记录为左前降支病变，右冠状动脉及其分支后侧支及后降支记录为右冠状动脉病变，左回旋支及钝缘支病变记录为左回旋支病变。计算患者病变SYNTAX 评分[10]及CTO 靶病变J-CTO 评分[11]。CTO-PCI 手术过程：通过PCI 电子报告系统查询靶病变位置、介入手术时间、介入入路、支架长度及直径、术后残余狭窄等。采用电话、门诊及住院形式，于PCI后30 d及术后直至第5年对患者进行随访，记录患者一般状态、双联抗血小板药物治疗情况（按研究时期指南建议术后阿司匹林100 mg 每日1 次、氯吡格雷75 mg 每日1 次，至PCI 术后12 个月；12个月后按临床建议，采用单一药物抗血小板聚集）、是否发生临床不良事件并记录发生时间。

研究终点：以复合终点（心原性死亡+靶血管心肌梗死+靶血管再次血运重建）作为主要研究终点；以手术成功率、并发症发生率、心原性死亡、靶血管相关心肌梗死、靶血管再次血运重建、心力衰竭再住院作为次要研究终点。

统计学方法：使用SPSS 26.0 统计软件完成全部统计学分析。连续变量的结果采用均数±标准差（）表示，非连续的变量采用例和率（%）表示。两组间正态分布的连续性变量比较用t检验，非连续变量比较用卡方检验或Fisher 精确检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较（表1）

两组患者年龄、性别、体重指数之间差异均无统计学意义（P均>0.05）。LVEF ≤50%组吸烟史、既往心肌梗死病史比例均明显高于LVEF>50%组，而高脂血症、既往PCI 史、血肌酐清除率显著低于LVEF>50%组（P均<0.05）；合并冠心病家族史、慢性阻塞性肺病史、外周血管疾病史的比例相近（P均>0.05）。在临床诊断方面，LVEF ≤50%组和LVEF>50%组均以不稳定性心绞痛（51.8% vs.49.8%）为主。

2.2 两组患者冠状动脉造影及介入治疗结果比较（表2）

表2 两组患者冠状动脉造影及介入治疗结果比较[例(%)]

LVEF ≤50% 组术前SYNTAX 评分高于LVEF>50% 组（P<0.05），J-CTO 评分两组相近（P>0.05）。CTO 靶病变分布在LVEF ≤50%组以左前降支（50.5%）为主，在LVEF>50%组以右冠状动脉（56.8%）为主。两组在介入时间、支架长度、支架平均直径、术后残余SYNTAX 评分之间差异均无统计学意义（P均>0.05）。LVEF ≤50%组中主动脉内球囊反搏应用率高于LVEF>50%组，对侧造影应用率低于LVEF>50%组（P均<0.05）。两组患者支架成功置入率和并发症发生率方面差异均无统计学意义（P均>0.05）。LVEF ≤50%组住院费用稍高于LVEF>50%组，但差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组患者30 d 及5 年随访时各研究终点比较（表3）

表3 两组患者30 d 及5 年随访时各研究终点比较[例(%)]

两组患者30 d 随访各研究终点事件发生率差异均无统计学意义（P均>0.05）。548 例（90.4%）患者完成5 年随访。LVEF ≤50%组5 年主要研究终点事件发生率（心原性死亡+靶血管心肌梗死+靶血管再次血运重建）明显高于LVEF>50%组（18.5%vs.12.5%，P<0.05），差异主要由靶血管再次血运重建（12.9% vs.7.9%，P<0.05）驱动。LVEF ≤50%组5 年次要研究终点事件，除靶血管再次血运重建率高于LVEF>50%组外（12.9% vs.7.9%，P<0.05），余次要研究终点心原性死亡、靶血管相关心肌梗死、心力衰竭再住院，差异均无统计学意义（P均>0.05）。

2.4 主要研究终点事件Logistic 多因素分析（表4）

表4 主要研究终点事件Logistic 多因素分析

Logistic 多因素分析发现，长期服用氯吡格雷可降低主要研究终点事件发生风险（HR=0.52，95%CI:0.31～0.88，P=0.02），LVEF ≤50%并非主要研究终点事件独立预测因子（HR=1.62，95%CI:0.91～2.89，P=0.10）。

3 讨论

超声心动图在我国临床应用广泛，LVEF 是一项重要术前评价指标，可以反映心肌缺血、心功能情况以及预测PCI 手术的耐受性。CTO 病变介入过程复杂，手术风险相对未闭塞病变高[9]。因此，LVEF 减低对CTO-PCI 成功率、即刻安全性、远期预后影响均值得关注。本研究主要发现：（1）LVEF ≤50%患者CTO-PCI 后远期主要研究终点事件发生率高于LVEF>50%组，主要体现在靶血管再次血运重建风险明显增加；（2）LVEF ≤50%组患者远期心原性死亡、靶血管相关心肌梗死等次要研究终点事件发生风险与LVEF>50%组比差异无统计学意义，获益可能受多因素共同影响；（3）LVEF ≤50%组患者CTO-PCI，即刻支架成功置入率与LVEF>50%组相似，且并发症未显著增加。

CTO-PCI 能够减低缺血负荷但能否降低死亡率及心肌梗死事件率目前仍有争议[12-16]。通常认为CTO 靶病变内存活心肌数量、靶病变相关心功能降低及心肌缺血这三者是决定CTO-PCI 开通合理性的重要依据。对于LVEF ≤50%患者，尤其LVEF 严重减低（≤40%或35%）患者行CTO-PCI 的安全性和有效性研究显示，靶病变的成功开通有可能改善预后[7，17-18]。本研究发现LVEF ≤50%组远期心原性死亡、靶血管相关心肌梗死等次要研究终点事件率在数值上高于LVEF>50%组，差异无统计学意义。在复合终点事件率上LVEF ≤50%组风险明显增加，提示LVEF ≤50%患者CTO-PCI 整体风险仍有必要进一步研究。同时两组患者即刻支架成功置入率、并发症发生率相近，也说明在充分药物治疗、器械辅助的前提下，CTO-PCI 在LVEF ≤50%患者中是安全、可行的。在一项LVEF 减低患者CTO-PCI 临床疗效的多中心前瞻研究中，通过比较LVEF ≤35%、35%

此外，LVEF ≤50%组患者预后受多种因素影响，如CTO 病变成功开通与否、基础冠状动脉病变情况[19]、心功能变化、药物治疗等。既往文献报道LVEF ≤50%人群合并更多冠心病危险因素且存在多支病变的比例较高[18，20]，这与本研究结果一致，在LVEF ≤50%组中有吸烟史、既往心肌梗死史以及SYNTAX 评分均明显高于LVEF>50%组。Tajstra 等[20]研究显示，对于合并CTO 病变且LVEF ≤50%患者全因死亡率（19.4% vs.13.1%，P<0.001）和心原性死亡率（16.2% vs.8.3%，P<0.001）明显高于未合并CTO 病变的患者。但该研究中CTO病变血运重建率仅为3.5%，可能对结果造成一定影响，而国内相关研究较少。除介入治疗外，药物治疗在改善LVEF、改善生存预后、减低靶血管再次血运重建等方面同样重要。本研究发现术后长期服用氯吡格雷可显著减低复合终点风险，这可能与氯吡格雷降低缺血事件风险有关[21]，此外，β 受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等药物均被证实可改善心肌梗死、心功能不全等患者预后，但因本研究为回顾性研究，相关数据不足未能展示。

近年来，随着CTO 器械发展、术者经验积累、多种CTO 技术应用，CTO-PCI 成功率可达90%左右[22-24]。国内介入技术的进步，越来越多CTO 病变合并LVEF 减低的患者可以接受PCI。但此类患者仍然可能面临手术时间过长，对比剂剂量较大、并发症耐受性差等风险，因此即刻手术安全性及有效性也是我们关注重点。本研究中，两组患者CTOPCI 成功率相近（71.9% vs.74.3%，P=0.52），但均低于既往文献报道的90%成功率，分析原因可能是本研究数据来源于近10 年前，受限于当时的CTO 技术、器械以及术者经验等客观因素，导致整体成功率不高。例如在本研究中，两组患者均以桡动脉路径为主，对侧造影使用率不足40%，以正向导丝开通技术为主，而逆向技术的使用率分别仅为2.6%（8 例）和3.2%（10 例），特殊技术应用率低，如正向夹层再进入技术和控制性正向和逆向内膜下寻径技术均不足10 例，因此成功率与同时期多中心文献报道的70%左右成功率相近[25-26]。此外，本研究中CTO-PCI 相关并发症与文献报道相似，并未明显增加[25]。LVEF ≤50%患者术中循环辅助器械的应用与手术安全性相关，本研究中主动脉内球囊反搏在LVEF ≤50%组使用率为7.4%，明显高于LVEF>50%组1.0%（P<0.05）。体外膜肺氧合、左心室辅助装置对于LVEF ≤50%、高危复杂病变等器械使用，理论上对血流动力学的改善优于主动脉内球囊反搏置入，但受限于国内相关器械的缺乏，因此仍需积累经验[27-29]，在本研究中无相关器械使用。

此外，LVEF ≤50%患者获益可能源于CTOPCI 后左心功能改善。正电子发射计算机断层显像研究发现存活心肌数量在7%～10%的CTO 病变，PCI 可降低患者死亡率及心原性再住院率[30]。Cardona 等[31]通过MRI 分析室壁运动情况发现，多支病变且LVEF ≤40%患者，CTO-PCI 后左心功能及室壁运动明显改善，而非CTO 病变干预与否不影响LVEF。一项涉及11 085 例CTO-PCI 患者的Meta 分析显示，CTO 患者PCI 后LVEF 绝对值可提高4.44%[32]。因此CTO 病变开通后LVEF 提高，有可能降低不良心脏事件发生率，从而使患者获益[18]。LVEF ≤50%组主要研究终点事件率仍高于LVEF>50%组，尤其靶血管再次血运重建风险值得关注，通过Logistic 多因素回归分析发现，LVEF ≤50%并非患者主要研究终点的独立预测因子，长期氯吡格雷治疗是影响患者预后的重要因素，这也提示LVEF ≤50%的CTO 患者预后受到多种因素影响，如心功能受损程度、开通方式、病变复杂程度、药物使用等。

综上所述，对于LVEF ≤50%的CTO 患者，PCI 后即刻安全性、有效性与LVEF>50%患者相近，但远期主要研究终点事件风险明显高于LVEF>50%组，主要表现在靶血管再次血运重建风险增高，长期服用氯吡格雷可减低相关风险。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突