八段锦干预2型糖尿病周围神经病变临床观察

马玉芳，吴淑馨，温雅璐，张 力，杨晓晖

(1. 北京中医药大学，北京 100029；2. 北京中医药大学东方医院，北京100078；3. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

糖尿病周围神经病变是糖尿病患者最常见的慢性并发症，患者临床多以运动、感觉和自主神经症状异常为主要表现。患者初期以远端对称性的运动或感觉障碍为主，起病大多隐匿、缓慢且自觉症状严重程度不一；后期因感觉的丧失、疼痛的加重、步态不稳而引起与跌倒、骨折、足部溃疡、截肢有关的风险增加，甚至导致死亡。目前研究表明，糖尿病周围神经病变的进展与年龄、糖尿病病程、血糖控制不佳、高血脂水平、高血压、肥胖、吸烟等危险因素相关[1-3]，临床治疗多从改善糖脂代谢、控制基础病、营养神经及止痛等针对某一机制进行治疗，缺乏综合性治疗措施。八段锦是中医导引术中传统运动健身气功之一，已有大量研究表明其对糖尿病患者有一定的疗效，但是八段锦干预糖尿病周围神经病变的报道较少。本研究观察了八段锦干预2型糖尿病周围神经病变的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1病例选择

1.1.1诊断标准 糖尿病周围神经病变西医诊断标准以《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]为准。中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[5](试行)中糖尿病的临床研究指导原则及《糖尿病周围神经病变中医临床诊疗指南(2016年版)》[6]制定症状分级量化表。主症有口燥咽干、怠倦乏力、固定部位刺痛、肢体麻木及肢体疼痛；次症包括口渴喜饮、多食易饥、气短懒言、五心烦热、溲赤、便秘、肌肤甲错、口唇紫暗、皮肤瘀斑、心悸、失眠、健忘及心烦。

1.1.2纳入标准 ①符合以上2型糖尿病周围神经病变诊断标准；②接受糖尿病宣教、饮食控制、降糖及调脂等基础治疗至少1个月以上，血糖、血脂水平控制在稳定状态；③年龄30～70岁;④具有有良好的依从性，知情同意且自愿参与调查研究;⑤各项临床资料完整。

1.1.3排除标准 ①实验前1个月内用药种类和剂量发生改变者(包括降糖药、降脂药、降压药)；②已诊断1型糖尿病、特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病患者；③合并严重的心肺肝肾等重要脏器功能不全，严重脑血管病等的患者；④患有格林巴利综合征及精神病者；⑤妊娠期或哺乳期妇女及计划妊娠或无避孕计划的妇女；⑥有严重颈腰椎病变或者有明显运动禁忌证的患者；⑦患者不配合或不能够配合完成中医症状、体征及有关病史资料的完整收集研究者。

1.1.4中止试验标准 试验中发生严重安全性问题，如心脑肾等重要脏器原有疾患急剧恶化，或因原有基础病加重或其他意外导致患者不能继续按照方案进行饮食、运动治疗者。

1.1.5退出、脱落及失访的处理 纳入病例受试者依从性差，发生严重不良事件，发生并发症或特殊生理变化不宜继续接受试验，自行退出者等，均为脱落病例，统计分析时，结合实际情况进行处理：发生不良反应者则计入不良反应的统计；因无效而自行脱落者则计入疗效分析；试验未坚持1/2疗程者视为自行脱落，超过1/2疗程者计入疗效分析。

1.2一般资料 本研究以2019年3月—2020年10在北京中医药大学东方医院门诊或者住院部就诊的2型糖尿病周围神经病变患者为观察对象，并在受试者签署知情同意书后开展试验，研究符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。共计纳入受试者67例，根据随机数字表法分为2组：试验组35例，男15例，女20例；年龄(60.4±8.6)岁；糖尿病病程(11.8±7.9)年；糖尿病周围神经病变病程(5.3±3.9)年；体质指数(BMI)(26.06±3.96)kg/m2；腰臀比0.96±0.30。对照组32例，男14例，女18例；年龄(60.9±5.2)岁；糖尿病病程(13.0±7.6)年；糖尿病周围神经病变病程(6.3±4.4)年;BMI(26.45±1.99)kg/m2；腰臀比0.96±0.55。2组患者性别、年龄、糖尿病病程、糖尿病周围神经病变病程、BMI、腰臀比比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.3干预方法

1.3.1试验组 给予糖尿病宣教、饮食控制、降糖调脂、营养神经等常规治疗。试验前2周由经过传统功法培训的专人教导八段锦的练习方法，功法以国家体育总局发行的相关光盘和教材为准[7]。待患者掌握后，在常规治疗(包括糖尿病宣教、饮食控制、降糖及营养神经等疗法)基础上每日锻炼1次，每次保证30 min以上，每周至少5次，每周随访1次，对患者进行动作纠正指导和记录周运动日记，随访12周。

1.3.2对照组 在试验组相同的常规治疗基础上指导患者进行常规运动，规定每日运动时间30 min以上，每周至少5次，每周随访1次，记录周运动日记，随访12周。

1.4观察指标

1.4.1主要结局指标 ①中医症状积分：分别于干预前后应用症状分级量化表采集症状信息，根据临床症状表现的无、轻、中、重4个层次，主症(共计5项)分别记以0,2,4,6分，而次症(共计13项)分别记以0,1,2,3分，各项评分累积结果则为中医证候积分，最高分69分，得分越低说明症状越轻。②密西根糖尿病周围神经病评分(MDNS)：进行疾病严重程度评价，本表中脚趾振动觉，10 g尼龙丝测试根据正常、减退、消失分别记以0，1，2分；脚趾针刺觉依据疼痛的有无记以0，2分；肢体远端肌力6项根据肌力的正常、轻到中度、重度、不能运动划分等级分别记以0,1,2,3分；四肢腱反射则以存在、亢进、消失分级并记以0,1,2分，最高分50分，评分越高提示病变越严重。

1.4.2神经传导速度及皮肤交感反应 分别于干预前后使用丹麦丹迪公司生产的肌电图/诱发电位仪(商品名：keypoint,型号：9031A070)检测运动神经传导速度(MCV)、感觉神经传导速度(SCV)、双下肢皮肤交感反应潜伏期及波幅。检测由北京中医药大学东方医院肌电图室的专业技师进行操作，每个受试者处于仰卧位，保持安静放松的状态，受试者房间温度保持在24～26℃，患者皮肤温度高于32℃。皮肤交感反应检测时，采用刺激强度15～25 mV，刺激时长0.1 ms，分析时间1 s/D,灵敏度为0.5 mV/D。

1.4.3血糖及血脂水平 分别于干预前后检测2组患者血糖[空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)]及血脂[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]水平。

1.4.4临床疗效 ①证候疗效：根据尼莫地平法计算疗效指数[(疗前积分-疗后积分)/疗前得分×100%],评估2组干预12周后疗效。显效：中医症状明显改善，症状积分减少，疗效指数≥70%；有效：中医症状均有好转，症状积分减少,30%≤疗效指数<70%；无效：中医症状均无明显改善，甚或加重，症状积分无变化，疗效指数<30%。②疾病疗效:2组干预12周后进行评估，显效：临床体征明显改善，MDNS评分减少>70%；有效：临床体征均有好转，MDNS评分减少30%～70%；无效：临床体征均无明显改善，甚或加重，MDNS评分无变化。

1.4.5安全性指标 分别于干预前及干预12周后检测患者血常规、尿常规、便常规、心电图、肝肾功等安全性指标。

2 结 果

2.12组研究完成情况 试验组2例(5%)、对照组3例(9%)因非疾病原因脱落，脱落病例均未完成试验周期的1/2，均不纳入疗效分析仅做基线资料分析。

2.22组中医症状积分及MDNS评分比较 干预12周后，试验组中医症状积分及MDNS评分均明显低于治疗前及同期对照组(P均<0.05)，而对照组干预后中医症状积分及MDNS评分均无明显变化(P均>0.05)。见表1。

表1 2组糖尿病周围神经病变患者干预前后中医症状积分、MDNS评分比较分)

2.32组干预前后神经传导速度及皮肤交感反应比较 干预12周后，试验组双侧腓总MCV及双侧腓肠SCV均明显加快(P均<0.05)，双足皮肤交感反应潜伏期缩短(P均<0.05)，双足皮肤交感反应波幅提高(P均<0.05)。对照组双侧腓总神经MCV、腓肠神经SCV及右足皮肤交感反应波幅和潜伏期均无明显变化(P均>0.05)，左足皮肤交感反应波幅提高(P<0.05)，左足皮肤交感反应潜伏期较前缩短(P<0.05)。干预后试验组双侧腓总神经MCV和双侧腓肠神经SCV均明显快于对照组(P均<0.05)，但2组皮肤交感反应波幅及潜伏期比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组糖尿病周围神经病变患者干预前后MCV、SCV、皮肤交感反应比较

2.42组干预前后糖脂代谢水平比较 2组患者干预前FPG、2hPG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。干预12周后，2组患者FPG、2hPG、HbA1c及试验组TC水平均较干预前降低(P均<0.05)，但2组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；2组患者TG、LDL、HDL水平干预前后比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 2组糖尿病周围神经病变患者干预前后FPG、2 hPG、 HbA1c、TC、TG、LDL、HDL比较

2.52组疗效比较 干预12周后，试验组证候疗效总有效率为81.8%，疾病疗效总有效率为78.8%，对照组分别为51.7%和48.3%，2组比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表4。

表4 2组糖尿病周围神经病变患者干预12周后疗效比较 例(%)

2.62组安全性指标比较 2组患者干预前后血常规、尿常规、便常规、肝肾功及心电图、实验室检查结果均无明显异常。

3 讨 论

糖尿病除了以慢性高血糖为典型特征外，还引起多系统损害，临床常表现为症状多样的并发症，其中以大血管和(或)微血管损害为主的并发症占大多数。据国际糖尿病联合会[8]预测，到2030年全球糖尿病患病人数将达5.78亿人，其中以2型糖尿病居多，而在2型糖尿病患者中一半以上的人会并发糖尿病周围神经病变。中国作为人口大国，随着老龄化社会的推进和经济水平的提高，糖尿病患病率居高不下。随着糖尿病病程的推进，糖尿病周围神经病变引发足溃疡、畸形及截肢的风险急剧加大，后期易合并感染而导致患者死亡。此外糖尿病周围神经病变患者神经疼痛对患者的睡眠、情绪和功能产生负面影响，影响日常生活及工作，降低生活质量。糖尿病周围神经病变的发病机制目前尚无定论，有研究认为，其发生与糖脂代谢紊乱后氧化应激反应和炎症引起的神经功能障碍及细胞死亡、神经营养因子和维生素B12缺乏、自身免疫等因素相关[9]。因此，对糖尿病周围神经病变的治疗主要从以下两方面进行：①基础性治疗。主要是采用的方式有控制血糖、血脂水平，减轻体重，饮食控制及生活方式干预等。②对症治疗。糖尿病周围神经病变患者承受的最大痛苦是病变引起的神经性疼痛问题，减轻糖尿病周围神经病变疼痛是对症治疗时首先要考虑的问题。目前临床止痛药物多选用阿片镇痛剂、抗惊厥药及抗抑郁药，近期一些抑制谷氨酰胺能神经传递、N-甲基-天冬氨酸受体、大麻素和人源化抗神经生长因子单克隆抗体的突触前调节的新兴药品亦被用于糖尿病周围神经病变疼痛的治疗[10]。可见，临床上对于糖尿病周围神经病变的治疗，无论是采用药物还是非药物疗法，大多是针对不同的目标或靶点进行单一干预，其治疗效果一般，缺乏特异性综合疗法。糖尿病周围神经病变在中医学中归属于“痹症”“消渴病痹症”范畴，虽然历代医家对于本病的认识各有体会，但均认为引起本病的病理因素不外乎“痰、瘀、寒、湿、虚”等，因此治疗上多采用活血化瘀、温阳散寒、化痰通络及益气祛湿等方法来辨证论治[11-13]。就目前治疗现状而言，无论是采用单纯西医、中医治疗，或者中西医结合治疗，对于糖尿病周围神经病变患者而言都需要长久服用药物或者定期去医院就诊，这不仅增加了患者经济负担，而且长期治疗使患者依从性下降。

八段锦是中医导引术之一，最早可追溯至宋代，随着时间的推移和流传，形成了较为完整的八段式功法，并大面积推广使用。本研究采用立式八段锦开展研究，其8个动作轻柔舒缓、动静相宜、圆活连贯、松紧结合，再配合细、长、匀、缓、深的腹式呼吸，以达到动以养形、静以养神、形神俱养的目的，起到协调脏腑阴阳、行气活血、舒经活络、强身健骨的功效。现代研究表明，八段锦具有改善焦虑、抑郁状态；调节血压、血糖、睡眠；缓解糖尿病患者症状及提高生活质量等作用，在运动疗法中具有很大的优势[14-15]。高血糖状态下引起机体发生氧化应激反应，激活多元醇途径等相关应激通路，使得周围神经受损而加重糖尿病周围神经病变患者病情，严格的血糖控制可以有效预防糖尿病周围神经病变的进展，改善糖尿病周围神经病变患者的症状。八段锦运动还可有效激活副交感系统活动，通过胆碱能抗炎通路抑制炎症反应，从而抑制体内氧化应激[16]。本研究结果表明，八段锦干预后患者中医症状积分、MDNS评分均比治疗前及对照组低，证候疗效和疾病疗效均明显高于对照组，血糖指标虽与对照组比较差异无统计学意义，但较治疗前明显降低，可见八段锦在改善症状、控制血糖水平方面有着不可或缺的优效性。

神经传导速度通常被用于评估糖尿病周围神经病变患者疾病严重程度，相较其他评价指标，其具有较高的敏感性及特异性。本研究表明，八段锦干预后患者双侧腓总MCV及双侧腓肠SCV均较治疗前及对照组快，这与王立强等[15]的研究结果一致，可见八段锦在改善神经传导速度方面具有优势。糖尿病周围神经病变患者神经的损伤不仅累及到大的有髓神经纤维，亦累及小的神经纤维。皮肤交感反应测定是利用电生理原理，记录电刺激后离子跨膜运动引起电压的变化情况，可以依此来反映无髓小纤维神经病变情况。魏易琼等[17]研究发现，皮肤交感反应在检测糖尿病周围神经病变患者小纤维功能障碍方面具有较高的可靠性。本研究表明，经八段锦干预后糖尿病周围神经病变患者的双足皮肤交感反应潜伏期较疗前降低，双足皮肤交感反应波幅较前提高，但2组之间差异性不大，这可能与患者大部分都是老年人以及自身的适应性和依存性等影响检测结果有关。有研究发现，针对糖尿病周围神经病变患者，应用降胆固醇药物和降低三酰甘油等药物控制血脂水平时，会减缓糖尿病周围神经病变患者的疾病进展，改善患者的临床症状[18]。沈莺等[19]研究发现，八段锦可有效调节糖尿病前期患者血糖血脂水平，改善患者身体形态，提升糖尿病前期转正率。本研究表明八段锦干预后TC水平下降，而TC为动脉硬化粥样的危险因素，提示八段锦干预治疗方案可能会在有效治疗糖尿病周围神经病变的同时有防治血管病变的获益性。

综上所述，八段锦作为一种健身气功，其将养生保健与疾病治疗结合于一体，不产生毒副作用，而且运动不限场地，患者更易于接受,对干预糖尿病周围神经病变有一定的疗效和优势，可提高糖尿病周围神经病变患者的生活质量。但是本研究样本量较小，观察时间仅12周，后续尚需进一步开展大样本、多中心、长随访的临床试验来获取更多的证据支撑。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。