以肺静脉电隔离为基础的个体化消融策略治疗持续性心房颤动的疗效研究

马彦卓，宋新星，杨茜，齐书英

心房颤动是临床常见的心律失常类型，其发病率随年龄增长而增高，是导致脑卒中、心力衰竭的主要原因之一［1］。触发和维持被认为是导致心房颤动的主要机制，而根据此机制建立的射频消融策略是目前治疗心房颤动的主要手段［2］。肺静脉区域是心房颤动常见的起源部位，因而主要采用左右肺静脉双环隔离治疗心房颤动，但持续性心房颤动患者远期复发率较高，常需要对其他部位进行消融治疗［3］。右房室瓣环峡部、左心耳根部、右心房高位界嵴等部位已被证实是导致心房颤动发作的常见位置，而左心房后壁的心肌细胞电异质性较其他部位更为明显，其结构特点有利于心房颤动的触发和维持［4］，因此在左心房后壁进行Box消融有助于提高心房颤动消融成功率［5］。但目前关于不同消融策略对于心房颤动治疗效果的研究结论尚存在争议，本研究旨在分析以肺静脉电隔离（pulmonary vein isolation，PVI）为基础的个体化消融策略治疗持续性心房颤动的疗效，以期为心房颤动的临床治疗提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性选取2018年6月至2021年3月于中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院行射频消融术的持续性心房颤动患者32例为研究对象。纳入标准：（1）符合持续性心房颤动的诊断标准［6］；（2）具有射频消融术的适应证［6］；（3）年龄30～80岁；（4）曾有心电图或动态心电图等检查记录到＞30 s的心房颤动发作。排除标准：（1）严重的瓣膜病、甲状腺功能亢进相关的心房颤动者；（2）纽约心脏病协会分级Ⅲ级或Ⅳ级者；（3）不能耐受抗凝治疗者；（4）存在左心房内血栓形成者；（5）妊娠期或哺乳期妇女；（6）合并严重的肝、肾等脏器疾病者。本研究通过中国人民解放军联勤保障部队第九八〇医院伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

本研究价值：

心房颤动是临床常见的心律失常，指规律有序的心房电活动被快速无序的心房颤动波替代, 易导致心功能受损、心房附壁血栓形成以及脑卒中等并发症，具有高致残性。许多研究发现，异位电活动是引起心房颤动触发和维持的主要机制。目前认为肺静脉触发灶是引发心房颤动的主要部位，肺静脉电隔离是心房颤动射频消融治疗的基石。但对于持续性心房颤动，单纯环肺静脉电隔离消融效果并不理想，这与持续性心房颤动具有多部位异质性特点有关。因此，对于不同发病机制的心房颤动均采用单一环肺静脉电隔离缺乏针对性。多项研究发现，非肺静脉触发灶的准确定位和消融是环肺静脉电隔离的有效补充，但研究结果尚不完全统一。本研究发现，在单纯肺静脉电隔离的基础上采用个体化消融策略治疗持续性心房颤动，消融成功率与单纯肺静脉电隔离相似，并不增加手术并发症，是可行和有效的，但由于样本量较小，尚需进一步研究评估其临床疗效。

1.2 导管射频消融术

1.2.1 术前准备 所有患者术前完成经食管心脏超声、320左心房肺静脉电子计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）、12导联心电图、24 h动态心电图和胸部X线检查等。

1.2.2 手术方法 在三维标测系统指导下行心内电生理检查和射频消融术。患者取平卧位，建立静脉液路并进行监护，体表贴三维参考电极片。常规消毒铺巾，给予芬太尼静脉泵入以镇静止痛。沿右颈内静脉送入6 F鞘管，送入CS标测电极至冠状窦。穿刺右股静脉，放置8 F鞘管后更换为8.5 F长鞘管，以房间隔穿刺针常规穿刺房间隔，碘普罗胺造影证实进入左心房，送入Lasso标测电极导管至右心房通过房间隔穿刺口进入左心房，行左心房和肺静脉几何构型重建。将ST盐水灌注大头导管连接射频泵管，并给予肝素盐水持续泵入以维持管路通畅，送入ST盐水灌注大头导管至左心房，在三维标测系统指导下行左、右肺静脉前庭线性消融单圈隔离，送入Lasso标测电极导管至双侧肺静脉验证是否达到双向阻滞。如果仍然有心房与肺静脉之间或上下肺静脉间残存电连接，则进行补点消融直至达到PVI。如持续性心房颤动仍可诱发或仍有持续，给予富马酸伊布利特1 mg静脉推注（10 min）和/或同步直流电复律。继续应用Lasso标测电极导管行左心房双极电压标测（以双极电压＜0.5 mV设定为心房基质差），根据标测情况结合平时或术中是否有经典心房扑动，进一步行右房室瓣峡部、左心耳等部位线性消融，或左心房后壁Box消融。消融终点为双侧肺静脉双向阻滞、各消融线双向阻滞以及后壁隔离（后壁电位消失或存在自律、后壁和左心房内电位不同步、后壁起搏心房无应答）。消融路线见图1。

图1 消融路线Figure 1 Road of ablation

1.2.3 术后处理 术后常规给予华法林或新型口服抗凝药，3个月后根据CHA2DS2-VASc评分选择治疗方案。常规给予口服盐酸胺碘酮，持续3个月。

1.3 分组方法 根据患者手术方法，将其分为单纯PVI组和PVI+个体化消融组。

1.4 观察指标

1.4.1 基线资料 收集患者基线资料，包括性别、年龄、长程持续性心房颤动（心房颤动持续时间超过1年）发生情况、心房颤动病程、合并症（高血压、冠心病、心功能不全、糖尿病、脑梗死、肾功能不全、甲状腺功能异常）发生情况、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分、左心房内径、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、手术方法。

1.4.2 手术相关指标 统计患者手术相关指标，包括术后窦性心律恢复情况、手术相关并发症发生情况。其中手术相关并发症主要包括食管损伤、心包填塞、肺静脉狭窄、急性心肌梗死、消化道出血、心律失常（窦性心动过缓、频发室性期前收缩、尖端扭转型室性心动过速）、死亡等。

1.4.3 术后随访情况 术后1、3、6、12、24、36、48个月对患者进行电话、微信随访或门诊复查，常规行12导联心电图检查，必要时行24 h动态心电图以进一步明确有无心房颤动复发，共随访48个月或随访至患者心房颤动复发或死亡。心房颤动复发是指术后3个月发现的持续30 s以上的心房颤动、心房扑动、房性心动过速等心律失常类型。计算手术成功率，手术成功率定义为术后3个月未复发心房颤动。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料符合正态分布时以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计量资料不符合正态分布时以M（P25，P75）表示，两组间比较采用非参数检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 32例持续性心房颤动患者中，男24例（75.0%），女8例（25.0%）；年龄（59.4±10.9）岁；长程持续性心房颤动16例（50.0%）；心房颤动病程12.0（1.3，36.0）个月；合并症：高血压19例（59.4%），冠心病9例（28.1%），心功能不全4例（12.5%），糖尿病4例（12.5%），脑梗死9例（28.1%），肾功能不全1例（3.1%），甲状腺功能异常3例（9.4%）；CHA2DS2-VASc评分（2.2±1.6）分；HAS-BLED评分1.0（0，1.0）分；左心房内径（44.2±4.9）mm；LVEF 61.0%（60.0%，65.0%）；手术方法：单纯PVI 17例（53.1%），PVI+个体化消融15例（46.9%）〔包括PVI+上下肺静脉间消融5例（其中右肺静脉间消融3例、双肺静脉间消融2例）、PVI+线性消融5例（其中单纯右房室瓣峡部3例、单纯顶部线1例、顶部线+右房室瓣峡部1例）、PVI+Box消融5例〕。单纯PVI组和PVI+个体化消融组患者男性占比、年龄、长程持续性心房颤动发生率、心房颤动病程、高血压发生率、冠心病发生率、心功能不全发生率、糖尿病发生率、脑梗死发生率、肾功能不全发生率、甲状腺功能异常发生率、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分、左心房内径、LVEF比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者基线资料比较Table1 Comparison of general data between the two groups

2.2 手术相关指标 术后患者均恢复窦性心律，其中6例消融结束即恢复窦性心律，26例为消融结束采用药物和/或电复律后恢复窦性心律（其中4例采用药物复律，6例采用电复律，16例药物复律无效后采用电复律）。单纯PVI组和PVI+个体化消融组患者术后窦性心律恢复情况比较，差异无统计学意义（χ2=3.22，P=0.36），见表2。

表2 两组患者术后窦性心律恢复情况比较（n/N）Table 2 Comparison of postoperative sinus rhythm recovery between the two groups

单纯PVI组中1例患者恢复窦性心律后出现窦性心动过缓、频发室性期前收缩、尖端扭转型室性心动过速，考虑是静脉推注富马酸伊布利特导致QT间期延长所致，先后给予补钾、补镁，起搏超速抑制后室性期前收缩和尖端扭转型室性心动过速消失，后对患者安装临时起搏器至右心室心尖部，术后继续观察3 d患者未再发生上述心律失常，QT间期恢复正常，无其他手术相关并发症发生。PVI+个体化消融组术中无手术相关并发症发生。

2.3 术后随访情况 平均随访时间为（19.3±10.1）个月，由于患者更换联系方式或家属不愿沟通导致失访3例。

单纯PVI组院内随访结果显示，1例患者住院期间复发心房颤动，给予抗心律失常药物未能转复，给予同步直流电复律后再次复发心房颤动；1例患者仍有房性期前收缩；1例患者术后第2天突发胸痛，查心电图、肌钙蛋白提示急性侧壁心肌梗死，冠状动脉造影示左前降支中段约50%狭窄，左回旋支未见狭窄，第2钝缘支近端95%以上狭窄，心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级3级，右冠状动脉近端约50%狭窄，给予稳定斑块等治疗。出院后随访结果显示，1例失访，2例复发心房颤动。

PVI+个体化消融组院内随访结果显示，1例患者住院期间出现消化道出血，给予输血、补铁等治疗后好转出院。出院后随访结果显示，2例失访，2例复发心房颤动，其中1例为PVI+上下肺静脉间消融、1例为PVI+Box消融。

单纯PVI组患者心房颤动复发率为18.8%（3/16），PVI+个体化消融组患者心房颤动复发率为15.4%（2/13）；两组患者心房颤动复发率比较，差异无统计学意义（P=1.00）。单纯PVI组和PVI+个体化消融组患者手术成功率分别为81.3%（13/16）、84.6%（11/13）；两组患者手术成功率比较，差异无统计学意义（P=1.00）。

3 讨论

研究发现，肺静脉是心房颤动的主要起源部位，单纯PVI是治疗心房颤动的基石［7-9］。但是与阵发性心房颤动相比，持续性心房颤动PVI的复发率偏高，提示单纯PVI治疗存在一定的不足［10-11］。持续性心房颤动发病机制复杂，尚不完全明确，而肺静脉外的触发灶和维持机制可能是心房颤动复发的重要原因，研究发现，心房内的特殊解剖部位如右房室瓣峡部、上腔静脉、界嵴、心耳等是心房颤动触发和维持的常见部位，此外，左心房后壁与肺静脉在胚胎发育时期起源部位相同，具备肺静脉肌袖的一些电生理特性，也易形成折返环从而参与心房颤动的触发和维持［3-4］。因此，对于PVI后行激动和/或基质标测，仍有其他部位触发灶时，根据情况可在PVI基础上行肺静脉补点消融或线性消融，从而阻断折返环的形成，可能有助于提高心房颤动消融成功率。但是心房颤动不同消融策略的相关研究较少，目前研究结论尚存在争议。LIANG等［12］观察到，单纯肺静脉消融和非肺静脉触发灶消融可提高持续性心房颤动患者转为窦性心律的成功率。STAR AF2研究在PVI的基础上增加线性消融（左心房顶部和右房室瓣峡部），并与单纯PVI的消融效果进行比较，结果未发现明显差异［13］。CLARNETTE等［14］观察了18 657例持续性心房颤动患者，发现与单纯PVI相比，增加其他消融路径，心房颤动消融效果反而下降。本研究结果显示，在PVI的基础上给予个体化消融，其手术成功率达84.6%，与单纯PVI手术成功率相似，而手术相关并发症发生率方面也无明显差异，提示PVI+个体化导管消融治疗持续性心房颤动的临床疗效与单纯PVI相当。以上研究结果不一致，可能与对心房颤动的发病机制认识还不充分，不同导管室、不同医生的消融治疗策略选择不同有关。此外，术者经验不同，可能残留缝隙缓慢传导也可影响心房颤动射频消融成功率。

对于持续性心房颤动患者，消融术后仍有部分患者未转为窦性心律，需要采用药物复律或电复律。伊布利特是新型Ⅲ类抗心律失常药物，研究发现，消融术中应用伊布利特可快速、有效地转复持续性心房颤动，效果优于胺碘酮，并且不影响远期临床成功率［15］。一项前瞻性对照研究观察了200例行心房颤动射频消融的患者，在PVI后，分别给予伊布利特或0.9%氯化钠溶液安慰剂干预，伊布利特转复窦性心律的成功率为75%［16］。影响伊布利特复律成功率的因素主要包括心房大小、心房颤动持续时间等［17］。本研究中的药物复律成功率低于上述结果［16］，考虑与本研究样本量较小、部分患者在直接选择药物或电复律以及单次药物复律未能成功后未重复给药有关。伊布利特也具有致心律失常的作用，这与伊布利特抑制复极时钾离子外向电流、激活内向钠离子电流和钙离子电流、延长动作电位时限和QT间期有关，而QT间期延长是尖端扭转型室性心动过速发生的主要原因［18］。本研究中1例患者使用伊布利特转复为窦性心律后出现QT间期延长和尖端扭转型室性心动过速，术中采用起搏超速抑制是治疗尖端扭转型室性心动过速的重要手段。电复律也是转复心房颤动的常用手段，国内一项研究发现，消融后使用电复律转复成功率为56.6%，且不影响持续性心房颤动患者远期疗效［19］。本研究中，6例患者直接采用电复律均成功转为窦性心律。对于药物复律不能转复的患者，在此基础上给予电复律，可提高转复成功率，本研究中16例患者药物复律无效后采用电复律后均成功转为窦性心律，进一步证实电复律可以提高药物复律的成功率。

综上所述，PVI是持续性心房颤动导管射频消融治疗的根基，在单纯PVI治疗的基础上根据情况选择个体化消融策略，与单纯PVI治疗相比，两者手术成功率相似，长期随访证实安全、有效，是单纯PVI治疗的有效补充，可使患者得到最佳的临床获益。但本研究为单中心的回顾性研究，样本量较小，缺乏与其他治疗方法的对比。随着入组患者的增加和随访时间的延长，将为本研究提供更多的资料。

作者贡献：马彦卓、齐书英进行文章的构思与设计；齐书英进行研究的实施与可行性分析；宋新星、杨茜进行数据收集、整理，结果分析与解释；马彦卓撰写论文；齐书英进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。