急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者血管内治疗术后发生下肢深静脉血栓形成的影响因素及其预测指标研究

侯丽敏，刘芳艳，孟雪，李思颉

缺血性脑卒中是因脑部血液供应障碍而导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，进而出现神经功能缺损症状的临床综合征，是临床最常见的脑卒中类型，占脑卒中患病人数的70%～80%［1］。颅内静脉窦及脑静脉血栓形成是一组由多种原因导致的脑静脉系统血管病，占所有脑卒中患病人数的1%［1］。血管内治疗术是临床治疗急性缺血性脑卒中、脑静脉系统血管病的常用手段，术后患者早期需绝对卧床制动，但这可导致下肢静脉血流缓慢、瘀滞，或术后采用脱水剂治疗脑水肿而导致血液处于高凝状态，或手术刺激凝血因子激活等均可导致下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）。下肢DVT是血液在下肢深静脉内异常凝结引起的疾病，若血栓脱落至肺部可引发肺栓塞，严重者出现呼吸困难、休克甚至死亡［2］。因此，早期发现并给予干预性治疗对降低血管内治疗术后患者下肢DVT发生风险具有重要意义。本研究旨在探讨急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者血管内治疗术后发生下肢DVT的影响因素及其预测指标，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年12月至2020年6月首都医科大学宣武医院急诊科收治的行血管内治疗术的急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者133例，均符合《神经病学》［1］中的相关疾病诊断标准，且彩色多普勒超声检查均显示管腔内探及回声充填，彩色血流信号充盈不全，加压管腔闭合不全。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）近期未接受功能训练等干预措施；（3）自愿参与本研究。排除标准：（1）病情危重且无法进行踝泵运动者；（2）有下肢DVT病史者；（3）近半年接受过放疗或化疗者；（4）合并严重心、肝、肺、肾等脏器器质性病变者；（5）妊娠期或哺乳期妇女。根据患者血管内治疗术后3 d下肢DVT发生情况将其分为DVT组（n=14）和非DVT组（n=119）。本研究经首都医科大学宣武医院伦理委员会审核批准（批号：临研审［2019］093号）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集患者的一般资料，包括年龄、性别、病变部位（前循环梗死、后循环梗死、静脉窦血栓形成）、合并症（高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、心房颤动）、手术类型〔经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）、动脉溶栓术、机械取栓术、血管造影术〕、手术时间、下肢制动时间、术后首次运动时间（指患者术后返回病房距首次进行踝泵运动训练的间隔时间）、踝泵运动频次、踝泵运动时间、围术期抗凝治疗情况。踝泵运动训练的具体方法为：患者取卧位，双下肢伸直放松，使脚尖缓缓勾起，并尽力使脚尖朝向自己，达到最大程度后保持10 s，而后将脚尖缓慢向下压，达到最大程度后再保持10 s，放松。要求运动5～10 min/次，3次/d。

1.2.2 实验室检查指标收集 收集患者术前及术后第1、3天实验室检查指标，包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、D-二聚体、红细胞计数、血小板计数。其中PT、TT、APTT是应用法国斯塔高仪采用凝固法检测，D－二聚体是应用法国斯塔高仪采用免疫比浊法检测；红细胞计数、血小板计数是应用日本希森美康血球分析仪采用激光五分类法检测。

1.3 统计学方法 应用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归分析探讨急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者血管内治疗术后发生下肢DVT的影响因素。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线以评价年龄、术后首次运动时间对急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者血管内治疗术后发生下肢DVT的预测价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料、实验室检查指标 DVT组患者年龄大于非DVT组，术后首次运动时间长于非DVT组，踝泵运动时间短于非DVT组，术后第1、3天D-二聚体高于非DVT组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别、病变部位、合并症、手术类型、手术时间、下肢制动时间、踝泵运动频次、围术期抗凝率和术前、术后第1天、术后第3天PT、TT、APTT、红细胞计数、血小板计数及术前D-二聚体比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 多因素Logistic回归分析 将表1中有统计学差异的指标作为自变量（赋值均为实测值），下肢DVT发生情况作为因变量（赋值：发生=1，未发生=0），进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、术后首次运动时间是急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者血管内治疗术后发生下肢DVT的独立影响因素（P＜0.05），见表2。

表1 两组患者一般资料、实验室检查指标比较Table 1 Comparison of general data and laboratory examination indicators between the two groups

表2 急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者血管内治疗术后下肢DVT影响因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of lower extremity DVT in patients with acute ischemic stroke，intracranial venous sinus and cerebral venous thrombosis after intravascular therapy

2.3 预测价值 ROC曲线分析结果显示，年龄、术后首次运动时间预测急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者血管内治疗术后发生下肢DVT的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.675〔95%CI（0.516，0.835）〕、0.866〔95%CI（0.777，0.956）〕，最佳截断值分别为68岁、993 min，灵敏度分别为64.3%、71.4%，特异度分别为68.9%、89.7%，见图1。

图1 年龄、术后首次运动时间预测急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者血管内治疗术后发生下肢DVT的ROC曲线Figure 1 ROC curve of age and first exercise time after operation in predicting lower extremity DVT in patients with acute ischemic stroke，intracranial venous sinus and cerebral venous thrombosis after intravascular therapy

3 讨论

血管内治疗术是临床治疗缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成的常用手段［1］，其可明显提高血管再通率，延长治疗时间窗［3-7］，术后患者常需对穿刺侧下肢进行制动并给予压迫止血，而患者在制动期间需绝对卧床休息，致使下肢静脉血流缓慢，极大增加了下肢DVT发生风险。

本研究结果显示，133例接受血管内治疗术的急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者中，发生下肢DVT 14例，发生率为10.53%，提示血管内治疗术后患者可能是下肢DVT的高危人群。本研究多因素Logistic回归分析结果显示，年龄是急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者血管内治疗术后发生下肢DVT的独立影响因素，与周克文等［8］研究结果一致，分析原因为：高龄患者常合并多种慢性病，且血管弹性差、凝血因子活性高、体力下降、活动量减少等均可导致下肢静脉血流减缓，进而导致静脉瓣膜局部缺氧，从而引发静脉血管内壁损伤，而局部凝血因子聚集及抑制因子消耗可进一步导致静脉腔内血栓形成。有研究表明，正常健康人乘坐火车、汽车、飞机8 h，其下肢DVT发生率约为4%［9］。本研究结果显示，DVT组和非DVT组患者下肢制动时间分别为1 450（1 301，1 735）、1 408（852，1 554） min，但二者比较差异无统计学意义，分析原因可能与本研究样本量小有关，今后还需扩大样本量进一步探讨下肢制动时间与下肢DVT的关系。

踝泵运动是一种动力型的关节功能运动，指踝关节通过过屈、过伸的运动充分拉伸小腿肌肉，促进下肢血液像泵一样循环和淋巴回流，无需特殊的医学设备，操作简单、安全、易行。骨科、妇产科、外科等术后患者进行踝泵运动可促进下肢血液循环，减少血液瘀滞，进而达到预防下肢DVT发生风险［10-16］，且其对脑出血术后患者下肢DVT的预防效果与间歇性充气加压治疗疗效相当［17］。本研究结果显示，年龄、术后首次运动时间是急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者血管内治疗术后发生下肢DVT的独立影响因素，表明年龄越大、术后首次运动时间越短，急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者血管内治疗术后发生下肢DVT发生风险越低。因此，对于血管内治疗术后尤其是高龄患者，医护人员应予以积极的健康教育，鼓励并指导患者术后早期进行踝泵运动训练，以避免因长时间制动而引发下肢DVT。ROC曲线分析结果显示，年龄、术后首次运动时间预测急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者血管内治疗术后发生下肢DVT的AUC分别为0.675〔95%CI（0.516，0.835）〕、0.866〔95%CI（0.777，0.956）〕，表明年龄对急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者血管内治疗术后发生下肢DVT的预测价值并不高，而术后首次运动时间对其具有较高的预测价值。

综上所述，年龄、术后首次运动时间是急性缺血性脑卒中和颅内静脉窦及脑静脉血栓形成患者血管内治疗术后发生下肢DVT的独立影响因素，其中术后首次运动时间对其具有较高的预测价值。但本研究纳入样本量较少，且未能精准评估患者的运动质量，还需进一步扩大样本量、完善观察指标进一步验证、完善本研究结论。

作者贡献：侯丽敏进行文章的构思与设计，撰写、修订论文，负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责、监督管理；李思颉进行研究的实施与可行性分析；刘芳艳、孟雪进行数据收集、整理、分析；侯丽敏、刘芳艳进行结果分析与解释。

本文无利益冲突。