基于因子分析的卒中后抑郁证候要素分布研究

吕丽佳 王嘉麟 邢佳 王一帆 李宇霄 李红培 李秋祥 翟炎冰 王蕊

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究的研究对象是2015年1月～2020年12月期间就诊于北京中医药大学东方医院的卒中后抑郁患者，共320例。其中男性87例(27.19%)，女性233例(72.81%)；年龄47～98岁，平均(66.11±11.39)岁；总病程1～480月，平均病程(25.43±57.84)月；HAMA评分5～33分，平均(17.01±4.86)分；HAMD评分17～41分，平均(23.14±5.06)分；NIHSS评分3～21分，平均(9.95±3.38)分。

1.2 诊断标准

卒中后抑郁的诊断标准参照王少石等[6]的《卒中后抑郁临床实践的中国专家共识》中的诊断。同时满足以下条件的患者，可诊断为PSD：

A.至少出现以下3项症状(同时必须符合第1项或第2项症状中的一项)，且持续1周以上。

(1)时常自我感觉情绪低落或被他人发现情绪低落；

(2)失去对日常活动的兴趣及愉快感；

(3)无原因的疲乏感持续存在，精力显著下降；

(4)精神运动性迟滞或激越；

形体训练是一项审美价值很高的运动项目。一是上课环境优雅，这有助于培养和提高学生身体姿态美的表现力和高雅的气质；二是教学内容艺术性强，它是以舞蹈动作为素材的身体形态练习，通过练习，可以培养和提高学生对身体美、运动美、姿势美、神情美的感受与表现力，培养学生正确的审美观和塑造健美优雅的形态与气质[2]。为学生获得未来从事旅游服务管理工作的职业审美素质及塑造良好的职业形象提供一定的帮助[3]。

(5)对自己的评价过低，或有内疚感，或责备自己，可达妄想程度；

(6)自我感觉思考能力显著下降，或缺乏决断力，联想困难，；

(7)有自杀的念头或行为，或想死的想法反复出现；

(8)入睡困难，或早醒，或睡眠过多；

(9)食欲减低，或体重明显减轻；

B.症状引起的痛苦导致工作、社交或者其他重要功能方面的损害，或者症状引起的痛苦具有临床意义；

C.既往发生过卒中，且多数发生在卒中后1年内。

D.排除其他躯体疾病或某种物质(如服药、吸毒、酗酒)引起的精神障碍。

E.排除其他重大生活事件，譬如离丧引起的精神障碍。

1.3 纳入标准

符合上述PSD的诊断标准，生命体征正常，意识清醒状态，可进行简单的表达和沟通，没有其他精神方面的疾患，且患者本人对本次的调查研究知情并同意。

1.4 排除标准

(1)合并有急性心血管并发症、严重肝肾疾病患者;(2)患有传染病或血液系统疾病或恶性肿瘤的患者; (3)因患精神疾病或听力、理解障碍等不能配合调查者；(4)有自杀倾向者；(5)妊娠期、哺乳期妇女。

1.5 研究方法

根据《中医内科学》[7]相关症状学内容，并查阅相关文献及咨询专家意见，制定《临床病例调查表》，内容涵盖基本人口学资料和中医四诊信息。由两名经过专业培训的副主任医师分别进行相关信息的收集，并将收集到的资料录入到Excel数据库。结合相关文献资料及专家意见，对收集到的中医症状或体征等临床信息进行筛选，保留出现率≥9%的症状，对最终选择出的中医症状或体征信息进行统计分析。由1名主任医师对本研究总体进度和研究质量进行总体把控，并监督数据的记录和分析。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 患者中医证候信息的分布情况

对卒中后抑郁《临床病例调查表》中收集的中医证候信息进行筛选，保留出现率≥9%的中医证候信息共36项。其中症状或体征频次较高的分别为心情郁闷(91.3%)、急躁易怒(87.2%)、疲倦乏力(86.9%)、心悸多梦(85.9%)、胸闷喜太息(83.8%)、口干咽燥(82.5%)、头部昏沉(80.6%)、气短(76.3%)、口苦(70.3%)、视物模糊、两目干涩(69.1%)、头晕目眩(65.6%)、脘痞(60.9%)、胸脘痞闷(59.1%)、肢体麻木(55.9%)、神疲乏力(53.4%)、胁肋胀痛(52.8%)、腹胀(50.0%)，具体如表1所示。

表1 320例卒中后抑郁患者中医症状信息分布

2.2 主成分列表

本研究共提取出的公因子共有16个，其累积方差贡献率达到71.07%，结合本研究所使用的《临床病例调查表》和相关统计学知识，说明所提取出的这16个公因子包含了本研究的绝大部分指标，探索性因子分析的部分特征根值和累积贡献率如表2所示。

表2 卒中后抑郁因子分析的总方差解释表

2.3 碎石图

各因子的重要程度可在按照变量的特征根大小排列的主成分碎石图中显示出来，如图1所示。

图1 因子分析碎石图

2.4 各因子变量及分析

采用因子分析方法，经最大方差分析正交旋转法，提取16个公因子进行分析，并得到因子载荷矩阵。公因子中各变量的权重取决于该变量的载荷系数大小，提取载荷系数绝对值>0.3的中医症状或体征资料进行分析。由两名副主任及以上级别的专业人员结合相关文献资料以及临床经验，对公因子进行辨证，归纳总结证候要素，并进行脏腑定位，最终得出结果，例如公因子F1所包含的中医证候信息有脘痞(0.821)，腹胀(0.648)，胸脘痞闷(0.668)，胁肋胀痛(0.414)，身热(0.315)，齿龈肿痛(0.327)，其病性属于气滞、火热，病位主要在肝，其他各因子的具体表现如表3所示。根据表3统计出320例卒中后抑郁患者的证候要素的病性分布情况为血虚(34.38%)、火热(33.75%)、血瘀(30.94%)、气滞(30.31%)、阴虚(30.31%)、气虚(14.16%)、痰湿(11.56%)，具体如表4所示；320例卒中后抑郁患者的病位分布情况是肝(55.31%)、肾(36.88%)、脾(26.25%)、心(6.56%)，具体如表5所示。

表3 公因子信息及辨证

表4 320例卒中后抑郁患者证候要素分布情况(病性)

表5 320例卒中后抑郁患者病位分布情况

3 讨论

辨证论治是中医理论的重要特征之一，中医对卒中及郁证的病机认识已较为明确，但关于卒中后抑郁的病因病机目前尚无统一标准。有医家[8-11]认为肝气郁结与卒中后抑郁的发生有密切联系。也有学者认为[12]，除肝气郁结外，肾精亏损、脾虚失运在PSD的发生发展中也占有重要地位。郭连澍教授[13]、唐永祥等[14]认为PSD的发生与神明被邪气所扰有关。这些观点为卒中后抑郁的证候研究提供了参考，但临床经验一般主观性较强，且具有不稳定的特点，为了给PSD的临床辨证分型提供更多的证据支持，本研究从临床流行病学角度出发，收集临床资料，使用因子分析方法，对卒中后抑郁的中医证候要素分布特征进行初步探索，为本病的防治提供新的参考。

因子分析是多元统计分析中降维处理的一种统计方法，其可以在尽量使原始变量信息保留的基础上，精简多个相关变量为少数几个综合指标的一种无监督数据的分析方法[15]。使用因子分析的方法可以在复杂繁多的中医四诊信息中提炼出能反映原始变量中大部分信息的少数几个指标，并可利用这少数的几个新指标来分析证候信息，这使得证候研究中的客观证据、专业技术、临床经验三者相结合，这种方法兼顾了疾病的主症和次症，且客观性较强，可以使证候要素的构成更加清晰，容易被大家识别，因此在中医证候学的研究中得到了广泛应用[16]。

基于上述研究方法，课题组对320例卒中后抑郁患者的证候要素研究的结果显示，病性类证素主要为：血虚、火热、血瘀、气滞、阴虚；病位类证素主要为：肝、肾。经归类分析，卒中后抑郁的常见证型可能有：肝郁气滞、肝郁化火、肝肾阴虚、气滞血瘀、精血亏虚等。因此临床上卒中后抑郁可以以疏肝泻火、滋补肝肾、活血祛瘀为治疗原则。根据上述研究结果结合个人临床经验，笔者认为，卒中后抑郁作为患者中风后出现的精神情绪障碍，其发生的原因可能是中风后的患者难以承受突如其来的肢体或言语功能障碍，忧思郁怒伤肝。肝主疏泄，具有调畅全身气机和调畅情志的功能，肝的疏泄功能失职，会致气郁，故发为本病，加之中风后神经功能的恢复较为缓慢，肝郁日久化火，火郁伤阴，阴虚火旺，子病及母，导致肝肾阴虚；而卒中的发生多与正气亏虚、肝肾阴虚有关，此进一步影响到气机的升降出入，使气机郁滞不畅；肝失疏泄，气机运行受阻，五脏六腑皆受其影响；肝郁克脾土，脾伤则水谷精微运化失常，气血生化不足，则患者会出现血虚、气虚、血瘀以及痰湿等的症状。本病虚实夹杂，其发生与血虚、火热、血瘀、气滞、阴虚等密切相关，气滞贯穿卒中后抑郁的全程。

本研究使用临床流行病学的调查研究方法，采集PSD患者的中医证候资料，通过应用因子分析的方法对其进行分析，为卒中后抑郁的证候要素分布规律提供了客观性较强的数据支持，为卒中后抑郁的临床辨证分型和立方用药提供了理论依据，可有效降低因个人标准不同而造成的误差，对临床治疗卒中后抑郁具有重要的参考价值。但本研究的不足之处在于，由于样本量的限制，本研究未对不同阶段的PSD患者进行分析，这使得本研究结果对不同时点的卒中后抑郁患者的证候要素分布不具有充分的说服力。卒中后抑郁的病因病机较为复杂，因此在以后的研究中，可以通过扩大样本量，对PSD患者进行动态观察，采集不同时点的卒中后抑郁患者的证候资料，对其进行分层研究，为充分认识PSD整个发病过程的证候特点提供更多的证据支持。