重症新型冠状病毒肺炎患者床旁超声诊治1例报告

徐金全, 李永宁, 任延波, 贺环宇, 刘文娟

(1. 大连大学附属中山医院 EICU, 辽宁 大连, 116001;2. 大连医科大学附属第一医院 EICU, 辽宁 大连, 116011)

本研究探讨床旁超声对重型COVID-19患者应用的特点，并评价其指导临床诊断与治疗的作用，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

患者，女，78岁，以“发热伴咳嗽、胸闷、气短1 d”为主诉于2020年2月6日至大连医科大学附属第一医院发热门诊就诊。发病以来低热、干咳、无痰。既往右侧乳腺癌切除术后40年; 高血压病史4年，血压最高为收缩压175 mmHg、舒张压100 mmHg; 冠心病病史4年，曾植入支架1枚; 血糖升高时间20 d。流行病学史: 来院前3 d, 患者家属自外地出差返回大连，曾去探望患者，家属无发热、咳嗽等症状; 否认COVID-19患者接触史。院内COVID-19专家组根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(第五版)》(以下简称为《方案》)[1], 会诊意见: 患者发热。门诊血常规: 白细胞计数5.44×109/L, 中性粒细胞百分比76.2%, 淋巴细胞百分比16.7%, 血小板计数172×109/L, 白细胞正常，淋巴细胞减少; 肺部CT示: 双肺多发炎症，双侧胸膜稍厚，心包积液(见图1)。诊断为COVID-19疑似病例并行核酸检测，患者及其家属在隔离病房留院观察。患者静息状态下指脉氧饱和度≤90%, 2月8日患者核酸检测结果为阳性，根据《方案》诊断为重型新冠肺炎，转至辽宁省新冠肺炎大连救治中心隔离治疗。

A. 右肺中叶大面积炎性改变; B. 双肺下叶炎性改变

患者入重症监护室时，体温37.2 ℃, 脉搏99次/min, 呼吸频率20次/min, 收缩压160 mmHg、舒张压90 mmHg, 精神萎靡，急性病，双肺呼吸音粗，可闻湿啰音。实验室检查如下: ① 血常规: 白细胞计数(WBC)7.65×109/L、中性粒细胞百分比91.8%、淋巴细胞百分比4.9%、淋巴细胞计数0.37×109/L, 血红蛋白(Hb)116.0 g/L, 血小板计数(PLT)196.0×109/L。② 炎性指标: C-反应蛋白206.50 mg/L。③ 电解质: 钾2.77 mmol/L, 钠134 mmol/L, 氯96 mmol/L。④ 动脉血气分析(FiO20.21): pH值7.48, 二氧化碳分压[p(CO2)]34.6 mmHg, 氧分压[p(O2)]43 mmHg, 血氧饱和度(SpO2)80%。患者诊断为: 新型冠状病毒肺炎(重型)Ⅰ型呼吸衰竭，高血压病3级，很高危，低钾血症。

1.2 治疗经过

根据《方案》及大连市新冠肺专家组建议: 给予鼻导管吸氧5 L/min, 监测指脉氧80%左右，更改为高流量鼻导管氧疗(氧流量50 L/min, 氧浓度60%)维持指脉氧95%左右。予以α干扰素(500万单位加入灭菌注射用水2 mL, 2次/d, 雾化吸入)，洛匹那韦/利托那韦(200 mg/50 mg, 每次2粒, 2次/d, 口服)，甲泼尼龙(80 mg/d, 每3天下调剂量, 1周内停药)。考虑合并社区获得性肺炎，给予左氧氟沙星(0.5 g/d, 静脉滴注)，厄他培南(1.0 g/d, 静脉滴注)，提高免疫力给予丙种球蛋白(5.0 g/d, 静脉滴注)，清除炎性介质给予血必净(100 mL/d, 静脉滴注)，给予补钾、控制血压等治疗。

1.3 床旁超声评估检查

2月9日患者病情加重，出现气短、喘息, SpO285%, 给予上调高流量吸氧氧浓度至70%后SpO2波动于92%～95%。专家组会诊后认为患者呼吸窘迫，不能耐受行CT检查，可行床旁心肺超声检查评估病情。于隔离病房重症监护室对患者行床旁肺部超声检查，超声型号为迈瑞Z5便携式彩色多普勒超声。将患者处于平卧位，以腋前线和腋后线作为体表标志，每侧胸部划分为3个区域(前、中和后区)，将每一区域等分为上部及下部，即每侧胸部被分为6个分区，两侧胸部即为12个分区，采用凸阵探头于肺脏各区域进行纵向及横向探查评估肺水含量情况。超声显示双肺前上部A线，并可见胸膜滑动症，向下部及后部探查，逐渐出现B线，且渐进增多，由前下部的B3线转变为中、下部的B7线，双侧肋隔角处可见少量碎片症、实变影，其中可见支气管充气症及少量胸腔积液，治疗前: 腋中线后区，看见胸膜滑动症，由胸膜线发出的垂直于胸膜线，向远处发散的B线，表示肺水含量增多。床旁超声示下腔静脉变异率40%, 心脏射血指数50%, 故考虑呼吸窘迫加重与肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)有关。在积极控制感染的基础上，静脉注射呋塞米利尿，并限制液体入量。在高流量氧疗期间定期行床旁超声评估肺水含量及液体容量负荷情况，患者病情逐渐好转。症状改善后复查床旁超声，治疗后: 显示胸膜线后几条平行于胸膜、距离相等的亮线为A线，为正常肺超声图像，双肺前上部、中部及下部呈现A线，并可见胸膜滑动症，表明肺水含量减少。

同时给予患者心理疏导、加强人文关怀，鼓励患者以口服营养为主，经过医护人员精心治疗，患者呼吸窘迫症状逐渐缓解，病情显著好转，逐渐降低高流量吸氧氧浓度及流量，后改为鼻导管吸氧，于入院第32天，停止氧气吸入，血氧饱和度维持在95%，转为普通型COVID-19患者。第35天连续2次核酸检测为阴性(间隔大于24 h), 经专家组会诊准予出院。出院前复查肺CT见图2, 双肺实变影及渗出表现较2月6日号CT显著改善。

图2 2月25号患者复查肺部CT

2 讨 论

COVID-19传染性很强，传播途径包括飞沫、气溶胶、黏膜沾染或消化道等。医护人员进入隔离病房必须二级或三级防护，具体包括口罩或呼吸器、护目镜、面屏、一次性防护服、隔离衣、手套等[1]。在这些防护下，常规的视、触、叩、听检查很难进行，对疾病的判断造成了障碍。当面对CT检查受限或病情危重无法确保检查安全时，肺部超声进行床旁快速检查，对于肺部病变的动态评估、判断疾病的变化发展起到重要作用[2-3]。

正常肺部超声影像主要包括胸膜线、A线和少量B线。胸膜线为光滑的高回声线条，随着呼吸运动，脏层胸膜与壁层胸膜相对滑动产生移动，这一现象又被称为肺滑动征[4]。A线为正常肺组织的超声表现。B线常见于患者有肺间质病变，当肺泡内气体含量减少、肺组织密度增大、肺水含量增加时B线数量增多，根据肺部超声影像学的B线数量，病灶区域，肺部超声评分等可以帮助判断肺部病变严重程度，利用这一特点可检测肺间质病变、肺水含量、肺实变等，并通过连续动态监测来评估病情演变和治疗效果[5]。判断病情发展趋势，通过心肺超声快速检查结果，结合患者临床状态及肺部CT影像的多灶性、多叶病变程度可快速评估重症患者的病因和状态，及时调整患者氧疗方式[6-7]。

根据这些特征性超声表现对疾病进行诊断，准确率90%以上，肺部超声显示的B线数量，病灶区域，肺部超声评分等可以快速、准确判断肺部病变严重程度，辅助制定新型冠状病毒肺炎患者的氧疗方式，预警病情发展趋势，并可实现连续动态监测评估病情演变和治疗效果[8]。COVID-19患者呼吸衰竭的原因主要与肺损伤相关，但不能排除其他原因如心源性因素导致的呼吸衰竭。通过超声监测肝下腔静脉直径变化，左心室射血分数和左室流出道速度时间积分的定量测量，可以快速发现有无慢性心脏基础疾病和肺部基础疾病，超声有助于快速筛查COVID-19患者呼吸衰竭病因[9]。