经鼻高流量氧疗在重症肺炎合并急性呼吸窘迫综合征患者中的应用研究

俞春梅, 朱保锋, 彭 强, 秦桂香

(江苏省南通市第一人民医院 急诊科, 江苏 南通, 226001)

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是因各种原因所致肺泡毛细血管损伤的临床综合征，纠正低氧血症是治疗及改善患者预后的重要环节[1]。机械通气技术是治疗ARDS的有效方法，能够迅速改善患者氧合状况，为后续对症治疗、机体恢复提供保障，但耐受性差，易发生胃肠胀气、面部压伤等并发症[2-3]。经鼻高流量氧疗(HFNC)为一种具有加温、加湿功能的无创给氧疗法，在纠正低氧血症、改善氧合状况的同时，能够为患者提供更好的气道舒适感，增强治疗耐受性[4-5]。本研究分析HFNC在重症肺炎(SP)合并ARDS患者中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年2月—2019年8月南通市第一人民医院90例SP合并ARDS患者为研究对象，采用随机数字表法分为试验组47例和对照组43例。纳入标准: ① 符合SP、ARDS相关诊断标准[6-7], 且ARDS为轻、中度，均经X线片、细胞学等综合检查确诊者; ② 氧合指数[pa(O2)/FiO2]≤250 mmHg者; ③ 知情同意者。排除标准: ① 伴有严重心、肝、肾等脏器功能障碍者; ② 合并严重肺大疱者; ③ 各种慢性疾病终末期者; ④ 伴有面部损伤或畸形者。90例SP合并ARDS患者中，男55例，女35例，年龄45～68岁，发病时间1～7 d, 急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分16～27分。2组患者基线比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 方法

2组均根据指南[8]给予规范化治疗，包括抗生素抗感染、限制性液体管理(每日补液1 500～2 000 mL)、营养支持(白蛋白或静脉营养、鼻饲营养，每日补充热量25 kcal/kg)等治疗。① 对照组同时给予无创呼吸机治疗: 使用美国伟康BiPAP-30型无创呼吸机及合适鼻面罩, S/T模式，氧浓度90%, 呼吸频率(RR)15～20次/min, 吸气压初始6 cmH2O, 30～45 min达到10～15 cmH2O, 呼气压3～5 cmH2O。维持血氧饱和度(SaO2)≥92%。② 试验组同时给予HFNC, 使用高流量湿化氧疗系统(新西兰ARIVO2), 初始参数: 氧流量50 L/min, 氧浓度90%; 气道湿化温度调至37 ℃, 相关湿度100%。根据氧饱和度调整参数，维持SaO2≥92%。

1.3 观察指标

① 痰液黏稠度: 治疗前、治疗1周，参照姜超美等[9]文献资料，分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。② 血气指标: 治疗前、治疗1周，监测RR、动脉血氧分压[pa(O2)]、SaO2、pa(O2)/FiO2。③ 舒适度、呼吸困难与耐受性: 治疗1周，参照TIRUVOIPATI R等[10]文献资料，舒适度采用0～5分评分法，呼吸困难、耐受性采用1～5分评分法，分值越高即舒适度与耐受度越差，呼吸越困难。④ 终点事件及并发症: 统计2组再次插管率及并发症(胃肠胀气、口干咽燥、面部压伤)发生情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 痰液黏稠度比较

治疗前, 2组痰液黏稠度比较，差异无统计学意义(P>0.05); 治疗1周，对照组患者痰液黏稠度与治疗前比较未见显著改善，差异无统计学意义(P>0.05), 试验组痰液Ⅰ度+Ⅱ度占比高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗1周，试验组患者痰液Ⅰ度+Ⅱ度占比为95.74%, 高于对照组的81.40%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后痰液黏稠度比较[ n(%)]

2.2 血气指标比较

治疗前, 2组患者各血气指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗1周, 2组患者RR低于治疗前,pa(O2)、SaO2、pa(O2)/FiO2均高于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01); 治疗1周，试验组RR低于对照组,pa(O2)、SaO2、pa(O2)/FiO2高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

表3 2组治疗前后血气指标比较

2.3 舒适度、呼吸困难及耐受性评分比较

试验组舒适度、呼吸困难、耐受性评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 2组舒适度、呼吸困难及耐受性评分比较 分

2.4 终点事件及并发症比较

试验组患者再次插管率、并发症总发生率分别为6.38%、8.51%, 低于对照组的23.26%、25.58%, 差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组终点事件及氧疗相关并发症比较[ n(%)]

3 讨 论

肺部感染是诱发ARDS的首要原因, SP因肺内组织过度炎症浸润易并发ARDS, 病情迅疾，如不及时治疗将导致多器官功能衰竭甚至死亡[11]。

在强效抗感染、液体复苏、营养支持的同时，及时纠正低氧血症，改善氧合状态、预防器官功能进一步受损，是治疗的关键。

呼吸辅助氧疗是治疗ARDS最基本的方法，能够有效复张萎缩肺泡，增大肺有效容积，改善氧合功能[12]。HFNC是治疗ARDS的一线方案(证据等级Ⅱ), 其特有的加热、加湿功能，能够湿化气道，促进肺内痰液排出。高流量气体冲刷，可以保证呼气末正压处于较低水平，预防肺泡塌陷，促进肺泡复张和气体交换[13]。高流量空氧混合气体持续冲刷上呼吸道生理死腔，能减少呼吸肌做功，缓解呼吸窘迫症状，同时能维护黏液纤毛清除系统的正常功能，预防肺不张、改善氧合功能。本研究中，试验组患者痰液(Ⅰ度+Ⅱ度)占比显著高于对照组, RR低于对照组,pa(O2)、SaO2、pa(O2)/FiO2均显著高于对照组，与叶青等[14]、刘华平等[15]文献报道类似，说明HFNC可改善SP所致ARDS患者的痰液黏稠状态及血气功能。

无创机械通气需要借助鼻罩、面罩或接口器，有诱发皮肤破损、眼睛刺激、幽闭恐惧等并发症的风险，同时进水、进食受限等也会影响患者耐受行为[16]。HFNC通过调节温度与湿度，可提供更加匹配人体生理状况的呼吸道气体，有利于缓解患者的不适应感[17]。加热湿化功能可减轻高流量气体冲刷鼻咽腔的刺激，预防鼻黏膜损伤，保持气道通畅性。高流量吸入加温湿化气体也能减少呼吸做功，缓解呼吸肌疲劳[18]。HFNC系统独特的鼻塞设计，能有效降低幽闭恐惧、交流沟通障碍、饮水进食困难的发生风险[19]。王建军等[20]研究报道, 与无创正压通气比较, HFNC可使COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者胃肠胀气、面部损伤明显改善。谈定玉等[21]研究发现, HFNC相较无创机械通气有更好的耐受性，也是治疗成功的关键。本研究中，试验组SP致ARDS患者舒适度评分、呼吸困难评分、耐受性评分、再次插管率及并发症总发生率均低于对照组，与胡述立等[22]文献报道相似。

综上所述, HFNC能够改善SP合并ARDS患者的痰液黏稠状况及血气指标，增强氧疗舒适度，降低氧疗相关并发症发生率。此外，临床人员应加强对HFNC治疗过程的动态评估，避免过量液体输入，提高氧疗治疗成功率[23]。