高职护理项目化教学设计在临床实习中的应用效果

郭艳荣 吴景芳 张伊倩 曹婷 程美芳 张玉梅

项目化教学法以建构主义理论为指导思想，融“理论知识、实践操作、素质培养”于一体，是当前高职课程改革的基本取向。项目化教学将教学大纲中规定的教学内容和要求转化为若干个有实用价值的工作项目，在特定教学环境中，高职护生在教师的组织和引导下，围绕完成该项目而开展的从理论到实践开展教学活动[1]。项目教学法优于传统教学方法，体现了以“学生为主体”的教学思想，有利于培养学生的临床思维能力，充分发挥学生的主动性、创造性，提高了学生的学习兴趣、自主学习能力、应对能力、人际沟通能力、团队协作能力等综合素质[2]。护理以学科教学为主，从临床护理角度来看，加强贴合护理岗位工作任务的项目化教学，是培养护生临床所需的理论知识与实践能力的保障。基于上海市某院校护生临床教学实习现状，2015级护生实习即将结束时（即2018年2月）的“实习生质量调查的调查问卷”显示无操作考核的基础护理技术项目，是护生临床实习中存在的问题之一[3]。因此，在2017级护生即将开展基础护理技术课程时（2018年3月），结合临床护理实践经验，进行项目化教学探索，规范护生操作项目考核方式，是提高护生实习中护理质量的基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取某上海市某院校2017级高职护理专业231名学生为观察组，其中男28名，女203名；年龄20.78±0.92岁；2015级高职护理专业171名学生为对照组，其中男21名，女150名；年龄20.75±0.95岁。两组护生均为全国统招生，性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 教学方法

两组“基础护理技术”教学均为170学时，课程结束后，再强化实训2周，操作考核1周。同一教材，同一授课教师团队教学，采用统一考核标准评价。

1.2.1 对照组 采用传统教学法即理论课、实训课进行教学，其中理论课85学时，实训课85学时。

1.2.2 观察组 采用项目化教学，具体内容包括：（1）项目内容设计：通过对临床实习护生的岗位项目和工作任务的调研分析，结合高职教育专家、临床护理带教老师的建议，将基础护理技术根据临床护理工作内容分为六大学习任务，15个项目内容开展教学。

（2）根据学习任务创设教学情景：专科院校应开展情景模拟、PBL教学等多元化教学以提升护生实习完成能力[4]。而其中仿真模拟教学法的应用效果优于传统实验教学方法,受到护生的赞同[5]。因此，我们在项目化教学设计中，将学习任务与临床案例相结合，创设晨晚间护理，吸氧、吸痰护理等多个操作项目练习的仿真情景模拟。案例：李某，男，74岁。反复咳嗽、咯痰、气促30余年，加重1周入院。护理查体：T 38.3℃，P 96次/分，R 22次/分，BP 120/70mmHg。患者咳嗽，咳黄白色黏痰，伴喘憋加重，活动后加重，发热，伴畏寒。患者发病以来食欲可，睡眠欠佳，大小便正常。有青霉素、磺胺类药物过敏史。辅助检查：FEV1占预计值20.73%，FEV1/FVC 42.41%；中性粒细胞88.4%，淋巴细胞4.5%；血气分析PaO245 mmHg，PaCO265 mmHg。临床诊断为慢性阻塞性肺气肿，是一种慢性阻塞性肺疾病（COPD）[6]。将教学情境以翻转课堂的形式，提前1～2周通过在线资源通知学生熟悉临床案例，并查阅该患者存在的护理问题及应采取的护理措施，为项目化教学创设临床情景。

（3）教学对象分组：观察组护生按班级选举1位护士长，每个班级分成8个小组，每组6名，每个小组选举1位小组长。我校配有模拟仿真病房、ICU监护室、老年护理室等为基础护理技术操作项目实施提供了可靠的设施及环境。

（4）项目化教学操作规范化的实施：培养护士规范有序地操作,是保证正常医疗秩序的需要 ,也是提高护理质量的需要[7]。为此，我校在基础护理技术项目化教学中实施操作规范化，下面以上述慢性阻塞性肺气肿患者实施吸痰术护理为例介绍项目化教学：

1）教师与学生共同回顾临床案例中患者护理存在的护理问题及应采取的护理措施。该患者存在气体交换受损、清理呼吸道无效、体温过高、活动无耐力以及潜在并发症：自发性气胸、呼吸衰竭、肺源性心脏病。①存在气体交换受损，吸氧保持呼吸道通畅，遵医嘱予持续低流量吸氧1～2 L/min，每天15 h以上，维持PaO2在60 mmHg以上。②清理呼吸道无效，应协助患者有效咳痰，行雾化湿润气道，助患者半卧位、深呼吸及有效咳痰或为患者叩背排痰，必要时进行吸痰护理。③体温过高，每天进行T、P、R、B测量。④活动无耐力，因患者活动受限，需做好皮肤护理，预防皮肤压疮。⑤潜在并发症，自发性气胸、呼吸衰竭、肺源性心脏病，做好心理护理，降低一切可能加重患者氧耗与心脏负荷的因素。⑥对COPD患者进行健康教育，提高患者自我照顾能力，引导患者积极对待疾病，学会慢性疾病的自我管理。

2）教师示范上述COPD患者的护理操作，包括晨晚间护理、吸氧、吸痰护理。示范标准流程如下：①操作者自身优质护理准备，有效预防控制感染[8]。②记录病历及护理病案、处理医嘱。③患者查对，严格遵循“三查七对”制度。④患者评估（全身评估、局部评估、心理及健康状态评估，同时关注环境评估）。⑤操作前独立进行物品准备。⑥基础护理操作项目实施，包括与患者沟通检查及评估患者，无菌技术，吸氧、中心负压吸痰法，以及各护理技术实施过程中有效的人文关怀。⑦操作后垃圾分类及处理。⑧操作后记录。⑨指导患者休息与活动，如变换卧位、进行床上肢体被动运动等，指导家属病情好转后协助患者下床适量活动。⑩评估患者疼痛并与患者及其家属沟通，告知潜在并发症及预防措施，做好心理护理，降低一切可能加重患者氧耗与心脏负荷的因素。

3）教师对各小组操作过程中存在的错误进行纠正，存在的共性问题进行总结并引导学生回答问题解决方案。结合全国职业院校技能大赛护理比赛标准对各小组操作进行评估，并为学生参加护理比赛训练做进一步的指导建议。

1.3 效果评价

以临床实习质量问卷调查为教学效果评价依据，调查两组研究对象的职业素质（遵守规章制度、服务礼仪与态度、人际沟通与团队精神等），采用Liker 4 级评分法，每个项目1～4 分，分值越高，该项目的评价越高。调查问卷统一发放，当场回收，共发放问卷402份，回收402份，回收有效率100%。专业能力考核分为理论知识考核和操作技能考核。理论知识考核：两组护生均参加统一的理论知识考核，均为选择题，题型参考全国护士职业资格考试历年真题及模拟试题，分为A1、A2、A3、A4型试题，各题型为25题，每题1分，满分100分。操作技能考核：两组均采用客观结构化临床能力考试(OSCE: objective structure clinical examination)多站式考核[9-10]，结合临床护理常用的工作任务设置11个考站，每个考站对应不同的考核项目，包括晨晚间护理项目中铺床单位，T、P、R、B测量，口腔护理，无菌技术，静脉输液，肌内、皮下注射，吸氧，雾化吸入，吸痰，灌肠、导尿。每个项目满分120分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17统计学软件对数据进行数据分析。计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组高职护生职业素质的比较

观察组与对照组相比，总体评价明显提升，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组与对照组相比，能够更好地遵守规章制度，具有较好的人际沟通与团队精神，在遵守规章制度及人际沟通、团队精神上得分差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组高职护生专业理论与技能的比较

观察组与对照组相比，专业理论水平有所提高，差异有统计学意义（P＜0.05）, 各项基础护理操作技术（含无菌技术）考核均有所提升，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2，表3。

表3 两组高职护生基础护理操作技术的比较（分）

3 讨论

3.1 项目化教学实施操作规范化有助于提高护生专业理论水平与基础护理操作技能

项目化课程质量的真正价值体现的成果在于学生显性知识和隐性知识的积累及专业技能、方法能力和社会能力的提高[11]。项目化教学应用于基础护理技术教学后，可提高高职护生的理论与技能考核成绩，有助于提高“基础护理技术”教学效果[12]。因此，项目化教学有利于提高高职护生的专业理论水平与基础护理技能。结合临床护理实践，以项目、任务形式进行授课及操作训练的项目化教学设计，实现工作任务与学习过程的衔接，使学生理论知识学习与操作技能实践统一。根据我校观察组护生《实习生质量调查》的调查问卷与对照组进行分析比较，从表2可以看出我校进行项目化教学设计与应用后，实施项目化教学的观察组与对照组相比，专业理论水平有所提高，差异有统计学意义（P＜0.05）, 各项基础护理操作技术（含无菌技术）考核均有所提升，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 项目化教学有助于提高护生人际沟通与团队精神

任务驱动式模拟情景教学非常贴近临床，体现了临床护理工作效率和团队合作精神，得到了学生的一致认同[13]。标准化病人(SP)的应用提高了模拟情境的真实性，有利于培养学生良好的专业素养、人际沟通技巧和应变能力[14]。根据护理项目性质的不同，我校项目化教学采用仿真模拟人及标准化病人两种训练模式，每班级选举1名护士长，每组选举1名小组长，各班级进行项目化教学实施过程中，小组成员互相扮演不同角色，加强了团队之间的沟通与协作，通过小组成员之间的密切配合，共同完成实训项目。从表1可以看出我校项目化教学实施后，临床实习质量调查显示，实施项目化教学后，观察组与对照组相比，具有较好的人际沟通与团队精神，在人际沟通、团队精神上得分差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 项目化教学有助于使护生遵守规章制度，从而提升其职业认同感

从表1可以看出，我校项目化教学实施后，观察组与对照组相比，观察组能更好的遵守规章制度，在遵守规章制度上得分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。我校项目化教学过程中通过规范化的操作流程，使学生提高实训动手能力与执行能力，通过临床工作任务，发挥学生的自主学习性。同时，每一项基础护理项目教学中渗透人文关怀理念，使学生理解护士职业价值，以人为本,关爱患者，自觉遵守规章制度。在后续实习生质量调查中增加学生自主学习能力及人文关怀能力调查项。