全髋关节置换术后恐动症危险因素调查分析

郑琼 卢佩兰 王艳梅 何美桃 陆婷婷

目前，全髋关节置换术(THA)广泛应用于髋臼破坏严重或有明显退变、类风湿性髋关节炎、股骨头无菌性坏死、陈旧性股骨颈骨折并发股骨头坏死、严重变形或股骨头置换术、全髋关节置换术、髋关节融合术失败的患者[1]。人工全髋关节是由人工髋臼和人工股骨头两部分组成，目前有各种髋臼头、髋臼表面设计，较常用的有超高分子量聚乙烯髋臼和低强度模量金属人工股骨头，全髋由较厚髋臼、直径较小的人工股骨头构成，头部与髋臼摩擦力小、稳定、局部反应小[2-3]。术后常见并发症包括人工髋臼表面松动、脱位以及因磨损引起的红、肿、痛。恐动症是指因害怕活动或身体锻炼对机体产生伤害或再次损伤而对运动产生的极度恐惧，是影响THA患者预后的一个重要因素[4]。绝大部分患者由于恐惧疼痛而减少或拒绝功能锻炼，引起关节囊粘连和萎缩、下肢静脉血栓等并发症，患者对康复训练产生不同程度的恐惧，影响髋关节术后康复结局[5-6]。本研究采用病例对照研究，探讨全髋关节置换术后恐动症危险因素，为制订相应的护理对策提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2018年3月—2020年3月在医院进行全髋关节置换术的患者120例作为研究对象，将手术后发生恐动症的20例患者作为病例组，未发生恐动症的100例患者作为对照组。纳入条件：经诊断确诊为恐动症；病历资料完整；患者及其家属对本研究均知情且签署知情同意书。排除条件 ：年龄＜50岁；合并精神系统疾病；在外院进行手术。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 调查内容及方法

1.2.1 调查内容

（1）恐动症：采用TSK[7]恐动症评分量表进行评分，量表包括17个条目，每个条目采用Likert 4级评分法，从强烈同意到坚决不同意分别记为4，3，2，1分，总分17～68分。超过37分，即可确诊为恐动症。

（2）自我效能量表：采用自我效能感量表(GSES)[8]进行评价,包括尽力去做总能解决问题、坚持理想和达成目标是轻而易举的等10项，每项完全错误计1分、少数正确计2分、多数正确计3分、完全正确计4分，满分40分。总分越高，表明患者自我效能感越高。

（3）简易应对方式问卷：采用简易应对方式问卷[9]评价患者在面对外界刺激的应对方式，包括积极应对和消极应对，共20个条目，1～12条为积极应对条目，13～20条为消极应对条目，所有条目采用Likert 4级评分法，不采取为0分，偶尔采取为1分，有时采取为2分，经常采取为3分，积极应对和消极应对分量表得分越高，说明患者更倾向于该对应的方式。

（4）社会支持量表：采用社会支持评定量表[10]评价患者的社会支持现状，该量表包括主观支持、客观支持、对支持的利用度3个维度共10个条目。总分为各个维度的总分之和，总分11～72分，总分越高说明患者能感受到社会支持的水平越高。

1.2.2 调查方法 经有关部门同意，调阅电子病历，查阅本组调查对象的性别、年龄、居住地、婚姻状况、文化程度以及宗教信仰、家庭收入等。其余内容采用问卷调查以及量表打分的方法，术后第2天发放问卷，调查人员对患者及其家属讲解研究的意义和目的，如因病情、视力、文化水平等因素无法自行填写问卷时，调查人员可以为患者进行讲解，然后帮助其填写。本次共发放问卷120份，回收有效120份。

1.3 统计学处理

采用SPSS 22.00统计学软件对数据进行统计分析，单因素分析时计数资料组间构成比较采用χ2检验，多因素采用Logistic回归模型。检验水准α= 0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 全髋关节置换术后患者发生恐动症的单因素分析

单因素分析结果显示，病程、文化程度、自我效能、应对方式、社会支持是全髋关节置换术后患者发生恐动症的危险因素（P＜0.05），见表1。

表1 全髋关节置换术后患者发生恐动症单因素分析 例（%）

2.2 变量赋值表

以患者手术之后是否发生恐动症为因变量，以年龄、性别、工作状态、家庭收入、费用负担方式以及病程、文化程度、婚姻状况、宗教信仰为自变量，变量赋值见表2。

表2 变量赋值表

2.3 全髋关节置换术后患者发生恐动症的多因素Logistic回归分析

多因素Logistic回归分析结果显示， 病程、文化程度、自我效能、消极应对、社会支持是全髋关节置换术后患者发生恐动症的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 全髋关节置换术后患者发生恐动症多因素Logistic回归分析

3 讨论

全髋关节置换术（THA）广泛用于治疗股骨头坏死、髋部骨折、髋关节炎、脊髓灰质炎后遗症期，具有良好的治疗效果[11]。 查阅中国知网、万方各大数据库，全髋关节置换术（THA）术后患者镇痛、谵妄、早期功能锻炼、术后延续护理与追踪随访类研究报道较多，对术后恐动症的研究尚处于起步阶段。大部分患者术前已经饱受疼痛折磨，手术可以解决其疼痛，但若术后行髋关节训练，容易出现股四头肌痉挛产生剧烈疼痛感，由此演化成恐惧感，害怕康复锻炼，造成THA患者不良功能结局。若强行活动锻炼，由于该手术的主要群体为合并基础病的高龄患者，容易引起心脑血管疾病复发或加重[12]。本研究多因素Logistic回归分析结果显示， 病程、文化程度、自我效能、消极应对、社会支持是全髋关节置换术后患者发生恐动症的独立危险因素（P＜0.05），分析原因如下：

（1）病程：本研究结果显示，病程越长患者恐动症风险越高，主要原因在于，术前病程长患者长期遭受疼痛以及肢体活动受限，活动量较少，而术后早期依然有一定的疼痛症状，造成患者对活动的恐惧；另外病程越长的患者其病情往往越严重，全髋关节置换术后早期预后效果可能不及病程较短的患者，患者更担心术后活动会影响到疾病预后，因此，更容易出现恐动情绪[13]。为此，麻醉师、手术医师可在假体安置完成、缝合关节囊后，在髋关节周围的关节囊和肌肉等部位注射罗哌卡因，再逐层关闭切口；术后患者清醒、血压平稳后在切口周围冰敷 24 h；术后第 1 天口服塞来昔布，均有助于控制疼痛症状，提高早期活动意愿。另外，对于病程较长的恐动症患者，可介入虚拟现实技术（VR）进行早期运动干预，通过佩戴VR设备进行“跨越障碍物”“上楼梯”等沉浸式运动想象疗法，帮助患者减轻运动恐惧心理[14]。

（2）文化程度：本研究结果显示，文化程度是恐动症的独立危险因素，考虑文化程度较低者，对疾病知识、髋关节置换术手术知识以及术后康复理念了解程度不高，术后害怕移动患肢，对下床、体位变换等恐惧程度更高。因此，应根据患者的文化程度，通过口头结合图片讲解、视频宣教、同伴教育等方式，加深患者对疾病的认知，提高其自我效能，充分利用现有的亲情、友情支持，最终采取积极应对方式，缓解恐动心理。同时，考虑到文化程度较低患者对术后康复理念了解程度不高，担心运动康复对切口、假体等产生不利影响，可寻找1～2例术后通过早期运动锻炼获得良好康复效果的患者，以一对一现身说法的形式打消患者的顾虑。

（3）自我效能：有学者[15]将对运动的恐惧定义为运动恐惧症，这与本研究自我效能低的患者恐动症风险较高的结果相一致，自我效能低者即自认为无法成功地进行某一成就即术后活动，使患者对运动活动产生非理性的过度恐惧，从而增强对疼痛和伤害的易感性，甚至增加再受伤的风险。因此，在术后早期活动时，应对患者取得的任何进步以及成就给予支持与鼓励，充分提升其自我效能以及康复信心。在术后运动锻炼时，患者自行记录“运动日记”，例如记录是否能够独立完成翻身、脚踝活动、抬腿等动作，完成频率以及质量等，每晚由护士检查“运动日记”，对完成较好者给予鼓励，完成较差者了解其主要原因，并进行针对性康复指导以及心理护理，缓解其运动恐惧心理。

（4）应对方式：有学者[16]提出了“恐惧回避模型”，该模型指出，机体因疼痛而害怕运动，认知和行为会随之发生变化，对疼痛主要应对方式是“接受痛苦和对疼痛或伤害有过度的恐惧”，由此导致疼痛感知和灾难性疼痛信念的扩展，增加对疼痛的敏感性，产生对康复活动的抵抗力，并尽量避免康复活动，对运动的恐惧感也更强烈。对于消极应对者, 术后48 h可给予热敷，温暖的水温有利于肌肉放松，可能会减轻疼痛；观看喜欢的电视节目、听音乐，转移注意力；可采用渐进式肌肉放松，术后 2～3 d开始，引导患者进行全身肌肉群有规律的紧张-放松训练，每次训练 30～40 min，每日2次，以此改善其心理和躯体紧张状况, 增加其积极应对情绪。

（5）社会支持： 本研究结果显示，社会支持是恐动症的危险因素，社会支持包括客观支持，即可见的或实际的支持，包括物质、社会网络、团体关系，来源于家庭、伴侣、朋友、同事等；另一类是主观支持，即个体体验到的情感上的支持；本研究中主要考虑社会支持较低者，其感受到朋友、亲人的支持较少，或对支持的利用度较低，缺少心理与精神上的支持，因此在术后活动、功能锻炼时具有更强的排斥及恐惧心理[17]。因此对于社会支持较差者，一方面需要亲人、朋友以及医护人员多加鼓励，提升其社会支持水平；另一方面可进行团体式康复运动，通过加强患者与患者之间的交流提升其社会支持水平，增强信心；例如将踝关节活动、抬腿等运动锻炼动作编写成广播体操的形式，以小组为单位，相互学习、交流，共同完成康复运动，提高患者的积极性，在与患者之间的交流中提升其社会支持。

综上所述，病程、文化程度、自我效能、消极应对、客观支持是全髋关节置换术后患者发生恐动症的独立危险因素。护理人员应采取合理且有针对性的护理干预措施，以降低全髋关节置换术后患者发生恐动症的概率，提高康复效果。