跨理论模型的健康教育对支气管哮喘患者健康管理行为及健康信念的影响

陈艳

支气管哮喘是呼吸系统常见的慢性疾病，具有可逆性气流受限的特点，患有支气管哮喘的患者常伴有胸闷、咳嗽、反复喘息发作等临床症状，对患者的身体健康及生活质量造成严重影响[1]。服用糖皮质激素类药物是目前治疗哮喘常用的治疗方法，但长时间服药容易导致患者治疗依从性下降，影响治疗效果[2]。患者拥有较高水平的健康信念是确保患者规范服用糖皮质激素的前提，同时高水平的健康管理行为可有效预防哮喘复发[3]。在哮喘患者不同治疗阶段给予其针对性健康指导可提高患者健康信念及健康管理行为，从而有助于患者控制病情，改善患者预后。跨理论模型（TTM）是指通过一定转化措施对个体所在阶段转化为保持阶段，从而形成一个全面研究个体行为改变的模型，模型包括修正问题行为和养成良好行为两个层面[4]。既往研究表明[5-6]，基于TTM理论下的健康教育能有效激发心脑血管疾病患者改变不良行为动机，从而促使患者建立健康的行为，但关于TTM理论下的健康教育应用在哮喘患者健康管理中的研究较少。本研究探讨TTM理论下的健康教育对哮喘患者健康行为及健康信念的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择 2019年8月—2020年8月医院呼吸内科收治的哮喘患者106例为研究对象。纳入条件：符合中华医学会呼吸分学会对支气管哮喘的诊断标准；患者为当地常驻人口，能接受稳定的随访；患者具备良好的理解及沟通能力。排除条件：存在严重的认知功能障碍或合并阿尔茨海默病；伴有严重躯体功能损伤；合并其他呼吸道疾病，如肺部恶性肿瘤、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病等；合并严重脏器功能不全，如肾衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭等。按组间基本特征匹配原则将患者分为观察组和对照组，每组53例，观察组：男27例，女26例；年龄22～65岁，平均45.12±3.48岁；病程2～8年，平均4.85±1.45年；学历：小学6例，初中14例，高中16例，大专或以上17例。对照组：男26例，女27例；年龄22～68岁，平均45.38±3.62岁；病程2～9年，平均4.95±1.42年；学历：小学8例，初中12例，高中18例，大专或以上15例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。患者对本次研究知情并愿意配合，研究方案获得本院医学伦理委员会审批。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 实施常规性健康指导，由责任护士对支气管哮喘患者普及健康教育（包括疾病诱因、病因、饮食指导、发病机制和用药指导等），健康宣教方式以答疑解惑、口头指导、及发放健康教育宣传资料等方式进行干预。患者需在出院后每月进行1次门诊复查，可随时打电话咨询有关问题，或前往医院就诊。

1.2.2 观察组 在常规健康指导基础上实施TTM理论下的健康教育，具体措施如下：

（1）组建健康教育干预团队：干预团队成员包括呼吸内科主治医师1名、护士长1名、主管护师2名、研究生实习生2名。主治医师系统了解患者的病情，给予患者治疗上的指导及建议，并根据患者病情调整治疗方案。护士长在团队起到协调管理的作用，既负责促进医护间的协调合作，又负责对主管护师及责任护士的工作监督。主管护师负责对患者进行健康宣教，通过与患者交谈，指导患者遵医嘱用药及做好疾病管理工作，患者出院后对其进行跟踪随访，如实将患者健康状况汇报至主治医师，参与计划的制定，及时评价患者的治疗效果。由2名研究生对研究数据进行整理及核对，并对数据资料进行讨论和分析，保证数据的准确性，数据资料需在分析后及时反馈给上级医护人员。由课题小组统一对团队相关成员进行关于TTM干预方案的培训。

（2）TTM下的健康教育方案的制订：根据TTM理论，可将个体行为发生转变分为5个阶段：①前意向阶段。是6个月内行为主体没有实施改变行为的打算；②意向阶段。是指6个月内行为主体有实施改变行为的打算，但未有详细规划；③准备阶段。在接下来的1个月内行为主体打算实施改变行为并为改变做好充分的准备；④行动阶段。行为主体已投入到行为改变中，但时间少于6个月；⑤维持阶段。行为改变已发生并超过6个月，且行为具有一定的稳定性。个体做出行为改变的历程对应上述各个阶段，突出显示患者容易在第4阶段和第5阶段遇到难题。健康教育者对咨询问题抱以更开放的态度并对患者的倾诉及时做出反应，积极与患者讨论和分析遇到的难题，提高患者表达内心矛盾的主动性，引导患者思考并解决问题，由患者自行对行为改变的必要性做出判断，并引导患者对行为改变做出明确的规划。因此本研究设计了5次健康教育干预措施，对应跨理论模型中5个阶段的变化历程，对患者进行健康教育干预，在出院后患者除因自身原因只能通过电话访谈外，需在电话随访预约后对患者进行面对面访谈干预，访谈时间控制在20～30 min。

（3）基于TTM理论下的健康教育干预措施： ①第1次访谈。首次访谈在术后第10天进行，由主管护师受专业培训后对患者进行“一对一”面授访谈。首次访谈以获得患者信赖、与患者之间形成和谐关系为主要目的；并使处于前意向和意向阶段的无行为改变患者产生改变自身行为的想法，提醒患者及家属健康生活、严格规范用药、预防并发症、控制疾病的进展。②第2次访谈。在准备阶段（出院时）通过哮喘健康管理行为量表、健康信念量表进行日常活动功能状态的基线评定，同时将患者疾病资料进行归档；根据对患者行为转变的评定结果进行有针对性的指导，让患者坚定地保持健康生活和正确运动的状态。③第3～5次访谈。以电话随访的方式分别在患者出院后的1个月、3个月和6个月内进行，患者在这段时间内处于行动和维持阶段，通过注册微信公众号及创建医护患三方的QQ群，加强哮喘知识宣传力度，医护人员在微信和QQ平台上及时对患者的问题进行解答，告知患者在规定的时间内随访，同时预约访谈时间及答疑解惑，避免患者接触不良行为，增强患者健康生活和运动的积极性。

1.3 观察指标

比较两组干预前后健康管理行为、健康信念、哮喘症状控制情况及生活质量。

（1）健康管理行为：应用宋雪娴等[7]编制的“哮喘患者健康管理行为调查问卷”进行评价，量表包括避免哮喘诱因（16条目）、遵医用药（7条目）、临床症状识别及管理（4条目）、病情监测（4条目）、按时就诊（3条目），合计34个条目，每个条目根据发生频次依次记为0～4分，总评分为各维度评分之和（0～136分），总评分越高提示患者健康管理行为水平越高。

（2）健康信念：采用健康信念量表[8]进行评价，量表包括感到有资源利用（14条目）、感到有威胁（11条目）、个人健康信念（10条目）、感到有实施能力（7条目）、感到有控制力（6条目），合计48条目，每个条目采用Likert 5级评分，总评分48～240分，分值越高表示患者健康信念水平越高。

（3）哮喘症状控制:用哮喘控制测试（ACT）[9]进行评估，包括呼吸困难、使用药物控制、自我哮喘控制评估、发作影响睡眠、哮喘对生活限制共5个条目，每个条目评分0～5分，合计0～25分，分值越高提示患者哮喘控制越好。

（4）生活质量：采用哮喘生活质量评估表（AQLQ）[10]进行评价，包括对自我健康关心（3条目）、对刺激源反应（5条目）、心理状态（7条目）、哮喘症状控制（8条目）、日常生活受限（12条目），合计35个条目，每个条目赋值1～5分，总评分35～165分，分值越高提示哮喘患者生活质量越高，量表Cronbach’s α系数为0.853，提示量表信度良好。患者入院组及干预6个月后由同一组护士在患者门诊随访时进行调查，患者如实填写后回收问卷。

1.4 统计学处理

应用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率比较采用两独立样本的χ2检验。检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者健康管理行为评分比较

干预前，两组患者健康管理行为评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组健康管理行为总评分及各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后健康管理行为评分比较（分）

2.2 两组患者干预前后健康信念评分比较

干预前，两组患者健康管理信念评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组健康信念总评分及各维度评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组干预前后健康信念评分比较（分）

2.3 两组患者干预前后ACT总评分及相关维度评分比较

干预前，两组ACT总评分及相关维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； 干预后观察组ACT总评分及相关维度均高低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组干预前后ACT总评分及相关维度评分比较（分）

2.4 两组患者干预前后AQLQ评分比较

干预前，两组AQLQ评分及相关维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）； 干预后，观察组AQLQ总评分及各维度评分均较对照组显著提高（P＜0.05），见表4。

表4 两组干预前后AQLQ评分比较（分）

3 讨论

3.1 TTM下的健康教育能有效提高哮喘患者健康管理行为

哮喘发作严重影响患者日常生活及身心健康，长期规范应用糖皮质激素及做好日常生活管理能有效控制患者病情，但这需要患者拥有良好的健康管理行为[11]。本研究结果显示，干预后观察组健康管理行为总评分及各维度评分较对照组显著提高（P＜0.05），表明TTM下的健康教育能有效提高哮喘患者健康管理行为，研究结果与陈超逸等[12]对高血压脑出血患者实施TTM下健康教育的获得结果一致。考虑可能由于TTM下的健康教育以患者的角度为患者提供帮助，医护人员将疾病知识宣教及健康护理技能指导融入与患者的交流互动中，让患者深入了解健康行为管理内容及重要性，明确患者在疾病管理过程中的需求和顾虑，耐心解答患者提出的问题，针对患者不同阶段的康复情况，为患者提供个性化康复指导，从而促使患者建立良好的健康管理行为[13-14]。

3.2 TTM下的健康教育可提高哮喘患者健康信念

健康信念是指患者利用所拥有的技能去维持自身健康的信心，健康信念水平高低将直接影响患者治疗态度及积极性[15]。本研究对哮喘患者实施TTM下健康教育，结果显示，干预后观察组健康信念总评分及各维度评分较对照组显著提高（P＜0.05），表明TTM下的健康教育可提高哮喘患者健康信念。这是由于TTM下的健康教育在行动或维持阶段对患者进行询问，提高患者对疾病的重视程度，并帮助患者解决干预行动中遇到的难题，提高患者家属在治疗过程中的参与感，为患者提供充分的家庭支持，从而增强患者健康信念[16]。

3.3 TTM下的健康教育可有效地控制哮喘患者临床症状

本研究结果显示，观察组患者哮喘症状控制评分显著高于对照组（P＜0.05），表明TTM下的健康教育可有效控制哮喘患者临床症状。常规健康宣教不足以让患者对自身行为作出较大改变，且经历时间越长，患者对疾病控制的自律能力和自信心越低，而TTM下健康教育是围绕患者及提高患者与家属自律性而进行的研究，通过医护人员向患者及其家属讲解哮喘相关理论知识，有利于患者及其家属掌握诱发哮喘发生的相关危险因素，并采取有效的预防控制措施，能有效改善哮喘患者临床症状[17-18]。

3.4 TTM下的健康教育可改善哮喘患者生活质量

本研究结果显示，干预后观察组AQLQ总评分及各维度评分较对照组显著提高（P＜0.05），表明TTM下健康教育能有效改善哮喘患者生活质量。这是由于TTM下的健康教育通过对哮喘患者不同的行为阶段进行针对性护理干预，为患者树立行为改变的意识，提高患者健康管理行为。当患者处在前意向阶段时，以宣传、讲解的手段让患者意识健康行为的重要性，从内心层面影响患者意识；在意向阶段，患者已产生改变不良行为的想法，并做好心理建设；为处在准备阶段、行动阶段和维持阶段的患者传播有关健康生活的益处，以探讨和实践的方式让患者深入了解相关知识，而促进患者身心健康，提高患者生活质量[19]。

4 小结

基于TTM理论的健康教育能有效提高哮喘患者健康管理行为及健康信念，有助于患者哮喘症状控制，改善患者生活质量。但本研究也存在以下不足之处：实践中由于个人情况不同，研究人员制定的干预措施需具有普遍适应性，以应对不同情况的发生，规范本研究模式的临床应用性，使之更为谨慎和合理。家庭成员是患者的主要看护者，通过将家庭成员作为将来的研究对象来确保患者得到充分的家庭支持。本研究属于单中心研究，研究样本量有限，日后研究可通过增加样本量进行深入研究。