序贯床上运动对老年急症重症监护病房患者康复进程的影响

陆金珠，王晓彦，邵 芳，孙文娟，龚佳妮

进入急症重症监护病房（EICU）的老年患者通常病情危重，常需接受镇静、镇痛和机械通气等治疗，这些治疗均需患者卧床，同时会对患者的活动造成限制［1］。长期卧床可导致神经肌肉功能障碍，此外老年EICU患者受病情对身体的折磨、自身因素导致的心理压力及机械通气等原因的影响，其谵妄发生率较高［2］。谵妄可导致患者出现心律失常、高血压、呼吸困难等，还会增加患者病死的风险、导致机械通气时间延长而延迟出院等［3-4］。为此，对EICU老年患者康复进程进行干预，加快患者的康复进程具有重要意义。目前老年EICU患者康复干预的相关研究多在机械通气方面，有关序贯床上运动的报道较少，本研究以120例老年EICU患者为研究对象，观察序贯床上运动对老年EICU患者康复进程的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2019年1月～2021年1月江南大学附属医院收治的120例老年EICU患者，使用随机数表法将其分为观察组和对照组，各60例。两组年龄、性别、身体质量指数（BMI）、急性生理与慢性健康评分（ApacheⅡ评分）、疾病类型等一般资料无明显差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。研究已获得本院伦理委员会批准。

表1 两组老年重症监护患者一般资料比较［例（%），±s］

表1 两组老年重症监护患者一般资料比较［例（%），±s］

组别 例数年龄（岁） 性别男女观察组 60对照组 60 t/χ2值P值69.12±7.84 33（55.00） 27（45.00）69.51±8.15 29（48.33） 31（51.67）BMI（kg/m2）23.47±3.29 23.39±3.14 ApacheⅡ评分（分） 疾病类型循环系统 神经系统 消化系统 呼吸系统21.08±2.62 18（30.00） 9（15.00） 14（23.33） 19（31.67）21.35±2.29 21（35.00） 7（11.67） 9（15.00） 23（38.33）0.267 0.534 0.790 0.465 0.892 0.549 0.583 0.136 0.601 1.949

纳入标准：（1）年龄60～80岁；（2）双下肢均无活动障碍；（3）入住EICU且机械通气时间48h以上，接受镇静、镇痛处理；（4）患者及其家属对本研究知情同意。排除标准：（1）合并严重精神或心理疾病难以配合研究；（2）具备床上活动禁忌证，包括俯卧位通气、未控制的活动性出血和癫痫、未经清创或固定处理的脊髓损伤等。

1.2 方法 对照组行EICU常规干预：密切监测患者各项生命体征及其意识，每天唤醒镇静患者；将床头抬高30～45°，每2 h帮助患者翻身，根据患者情况进行吸痰，保持其呼吸道通畅；进行胸部物理治疗，15 min/次，2次/d；对患者双下肢进行气压治疗，30 min/次，2次/d；使用震动排痰机（济南泰医生物技术有限公司，PTJ-5002E）进行振动排痰，15min/次，2次/d；进行四肢按摩，15 min/次，2次/d，指导患者或患者家属进行主动运动；固定并保持各种导管通畅，避免导管压折、脱出；对患者进行健康教育或心理疏导。

观察组在对照组的基础上联合进行序贯床上运动。由康复治疗师、管床医生及责任护士组成康复团队，患者进入EICU后24 h，由康复团队评估患者的意识、循环功能、心肺功能、病情进展等情况，以判断患者能否进行床上运动。康复团队根据患者具体情况，制定序贯床上运动计划，序贯运动分为上肢和下肢两种类型，根据运动强度分为Ⅰ～Ⅲ级。Ⅰ级运动，上肢包含握拳、举臂等运动，下肢包含脚踏车被动运动和踝泵运动等。握拳运动，指导或帮助患者握拳，握拳后伸直手指；举臂，十指交叉后将双手置于胸前，双臂上举后使其自然垂下；脚踏车被动运动，患者双脚置于踏板上，设定适宜频率后打开开关；踝泵，将患者足尖握住，向上抬脚并保持足尖朝向患者，之后将足尖向下伸直。每项运动每日进行2次，15 min/次。Ⅱ级运动，在Ⅰ级运动基础上增加直腿抬高运动，直腿抬高，患者腿部伸直，将腿部上抬并持续2 s（足跟与床面差距25 cm左右）。每项运动每日进行2次，20 min/次。Ⅲ级运动，在Ⅱ级运动基础上增加扩胸和滑轮吊环运动。扩胸，患者双手持弹力带横置于胸前，用力向外拉；滑轮吊环，患者双手抓住可移动式床上的活动康复架吊环后，上下拉伸。每项运动每日进行2次，30 min/次。如果患者能够顺利完成当前等级运动，并且符合高一级运动要求，可考虑使用高一级运动方案。2周为一个疗程，共2个疗程，若在2个疗程结束前患者能够下床活动或从EICU转出，则提前终止方案；若患者2个疗程后未能下床活动或未出EICU，则增加疗程，最多4个疗程，观察2个月内患者康复情况。

1.3 观察指标 （1）住院期间相关指标：记录患者机械通气时间、镇静剂使用时间、镇痛剂使用时间、在EICU时间、住院时间。（2）自理能力和肌力评分比较：①使用Barthel指数评价患者的自理能力，该指数包含进食、穿衣、如厕、大小便控制、上下楼梯、平地行走45 m等，Barthel指数总分100分，得分越高表示患者自理能力越强［5］。②使用英国医学研究理事会（MRC）肌力评分对患者伸腕肌、屈肘肌等12个肌群进行评价，每个肌群0～5分，MRC肌力评分总分60分，得分越高表示患者肌力越强［6］。分别于住院前、入EICU时、出EICU时进行评分。（3）匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分、谵妄发生情况：①PSQI评分包含睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和日间功能障碍7个维度，每个维度3分，总分21分，得分越高表示患者睡眠质量越差［7］。分别于住院前、入EICU时、出EICU时进行评分。②记录住院期间患者谵妄发生率和持续时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验，同组内比较采取配对样本t检验，不同时点行重复测量的方差分析；计数资料以（%）表示，组间比较行χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组住院期间相关指标比较 与对照组相比，观察组机械通气时间、镇静剂使用时间、在EICU时间较短，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组镇痛剂使用时间、住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组老年重症监护患者住院期间相关指标比较（±s）

表2 两组老年重症监护患者住院期间相关指标比较（±s）

观察组 60对照组 60 t值P值组别 例数 镇痛剂使用时间（h）124.38±9.82 125.16±10.52 0.420 0.675机械通气时间（h）81.03±28.68 116.29±34.62镇静剂使用时间（h）79.26±8.91 127.64±8.47 6.075 0.000 0.000 30.484在EICU时间（d） 住院时间（d）9.15±3.76 18.94±11.06 13.95±6.09 19.25±12.31 5.216 0.145 0.000 0.885

2.2 两组干预前后不同时点自理能力和肌力评分比较 入院前，两组Barthel指数和MRC肌力评分差异无统计学意义（P＞0.05）；与入院前相比，入EICU时，两组Barthel指数和MRC肌力评分均有所降低；与入EICU时相比，出EICU时，两组Barthel指数和MRC肌力评分均有所提升，且观察组Barthel指数和MRC肌力评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组老年重症监护患者干预前后不同时点自理能力和肌力比较（分，±s）

表3 两组老年重症监护患者干预前后不同时点自理能力和肌力比较（分，±s）

注：与同评分入院前相比，a P＜0.05；与同评分入EICU时相比，b P＜0.05

组别 例数 Barthel指数评分 MRC肌力评分入院前 入EICU时 出EICU时 入院前 入EICU时 出EICU时观察组 60 91.62±8.15 29.35±11.82a对照组 60 92.37±7.93 30.22±12.07a t值 0.511 0.399 P值 0.610 0.691 61.82±9.14ab 52.37±12.85ab 4.642 0.000 59.12±0.88 46.32±5.49a 55.71±3.36ab 59.03±0.97 46.61±4.72a 53.49±4.73ab 0.532 0.312 2.964 0.596 0.757 0.004

2.3 两组干预前后睡眠质量、谵妄发生率及持续时间比较 入院前，两组PSQI评分差异无统计学意义（P＞0.05）；与入院前相比，入EICU时，两组PSQI评分均有所提高；与入EICU时相比，出EICU时，两组PSQI评分均有所降低，观察组PSQI评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与对照组相比，观察组谵妄发生率较低、持续时间较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组老年重症监护患者干预前后睡眠质量、谵妄发生率及持续时间比较［例（%），±s］

表4 两组老年重症监护患者干预前后睡眠质量、谵妄发生率及持续时间比较［例（%），±s］

组别 例数观察组 60对照组 60 t/χ2值P值PSQI入院前5.12±0.84 5.07±0.92 0.311 0.756谵妄 谵妄持续时间（d）入EICU时 出EICU时7.26±0.71 4.03±0.68 25（41.67） 1.92±0.86 7.15±0.83 4.75±0.88 38（63.33） 2.54±1.16 0.780 5.015 5.648 3.326 0.437 0.000 0.017 0.001

3 讨论

老年患者因身体机能、肌肉和骨骼质量下降等原因，运动过程中有发生关节损伤或骨折的风险，老年EICU患者康复过程中需长时间卧床，其活动也往往受到限制［8-9］。序贯床上运动方案由康复治疗师、管床医生和责任护士组成的专业团队根据患者的身体情况制定，将运动分为上肢和下肢运动，按强度分为Ⅰ～Ⅲ级，康复全程监测患者的意识、病情并根据患者自身能力调整运动方案，循序渐进，以保证运动方案的科学性和安全性［10］。

本研究显示，观察组机械通气时间、镇静剂使用时间、在EICU时间较短。序贯床上运动通过加强卧床患者的体能锻炼，改善患者的肺功能。观察组通过直腿抬高、脚踏车被动运动等双下肢运动增强患者的肌力和耐力，有利于改善患者的心肺功能［11］。研究显示，老年EICU患者早期床上运动可改善肌肉细胞的有氧、无氧代谢水平，提升最大摄氧量、残气量和通气量，有利于缓解患者呼吸困难症状，减少机械通气时间和EICU停留时间［12］。

本研究显示，出EICU时，与对照组相比，观察组Barthel指数和MRC肌力评分均较高、PSQI评分较低，同时观察组住院期间谵妄发生率较低、持续时间较短，提示序贯床上运动有利于增强患者肌力、改善其自理能力，并可改善患者睡眠质量和生活质量，考虑其原因为：序贯床上运动通过吊环、扩胸、直腿抬高等上下肢运动加强肌肉运动，增加骨骼肌细胞中线粒体数量，进而促进肌球蛋白重链转变，对骨骼肌蛋白质降解起到抑制作用，降低炎症因子表达水平，提升肌肉储备的糖原和蛋白，这有利于提高的肌肉代谢功能，改善患者肌肉质量，也有利于预防肌肉萎缩或僵直，提高患者对自身骨骼肌的控制能力。序贯床上运动通过增加患者卧床期间上下肢的运动量，使患者产生一定的疲惫感，缩短患者的入睡时间、延长睡眠时间，从而降低PSQI评分［13］。研究显示，有氧运动有利于缓解心理压力、疏导紧张、焦虑等负面情绪，不同的运动项目、不同的运动量对于睡眠质量的改善效果可能在不同个体中表现出一定差异［14］。观察组谵妄发生率较低、持续时间较短可能受睡眠质量、EICU停留时间等因素影响。李艳艳等［15］研究显示，有创监测及有创通气导致的疼痛、长时间卧床导致的行动受限、治疗引起的焦虑等负面情绪都会对患者正常睡眠造成影响，进而引起褪黑素分泌失调，这是影响谵妄发生率和持续时间的重要因素，该研究结果显示，患者在EICU时间越长，其谵妄发生率越高，其结论与本研究结果互为印证。

本研究观察了序贯床上运动对老年EICU患者早期康复的作用，但本研究给出的运动方案限于EICU卧床患者，如果患者行动能力有所恢复能够下床活动或者从EICU转出，此方案便会终止，患者离床后的延续运动方案本研究尚未给出。希望在后续研究中纳入EICU中、普通病房中等不同情况的患者，延长观察时间，观察从住院期间到以家庭为单位的延续性康复进程，为老年EICU患者的康复提供更加科学、全面的运动方案。

综上，序贯床上运动用于老年EICU患者康复中，可改善患者自理能力、睡眠质量，减少EICU停留时间。