14例原发性甲状腺鳞癌的临床分析

何道金，刘 林，张兴霞，张 帅

原发性甲状腺鳞癌（PSCCT）在临床较为少见，不同文献报告的发病率不同，约占甲状腺恶性肿瘤的0.32%～3.60%，若行甲状腺广泛切片镜检，其所占比例可能更高，尸检结果其发病率可占甲状腺癌的28.4%［1］。传统治疗方法效果差，随着现代免疫治疗及化疗的新技术的发展，现对PSCCT病例的治疗进行总结分析，探求新技术是否可提高临床治疗水平。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性选择2006年1月～2020年12月解放军总医院收治的病理检查确诊为PSCCT的患者14例，其中男6例，女8例，年龄34～84岁，平均56.9岁。14例中有5例为外院确诊为甲状腺癌，确诊区间7～30 d，2例为发现颈前无痛性肿块门诊就诊，2例为发现颈前包块伴呼吸困难就诊，3例因查体发现甲状腺结节来院行进一步检查治疗，2例因声音嘶哑伴颈前包块就诊。术后病理均被确认为原发性甲状腺鳞癌。

1.2 方法 14例患者中有13例在入院或术前均做了彩色多普勒超声检查，检查的内容包括甲状腺双侧叶及峡部，双侧II、III、IV、V、VI区颈部淋巴结，观察并记录结节（肿块）部位、数目、大小、包膜、血流分布情况及肿块内部有无钙化等特点。观察到双侧甲状腺占位1例，单侧甲状腺占位7例，1例甲状腺癌术后有术后腺体残余。观察到有临床意义淋巴结患者8例，其中2双侧颈部淋巴结肿大2例，最小为0.6×0.4 cm，最大淋巴结直径2×1.6 cm。2例锁骨上窝探及异常淋巴结。1例术前报为结节性甲状腺肿，术后证实为原发性甲状腺鳞癌。

14例患者中8例行颈部薄层CT扫描检查，其中3例进一步行PET-CT检查；8例行术前穿刺病理学检查，3例加做了免疫组织化学方法明确诊断，其中7例报甲状腺鳞状细胞癌，1例报低分化癌。12例患者行手术治疗，术后病理2例报中高分化鳞癌，8例报低分化鳞癌。4例术前超声报异常淋巴结病例中，3例术后病理证实存在淋巴结转移。

患侧甲状腺癌根治术（颈部淋巴结清扫II、III、IV、VI）5例，其中1例因局部侵犯行气管部分切除加气管造瘘，患侧甲状腺癌根治术（颈部淋巴结清扫VI）+对侧甲状腺叶部分切除2例，患侧甲状腺叶+峡部切除2例，气管切开+甲状腺肿物部分切除活检术2例，气管切开1例。

共5位患者采取了后续化疗和或免疫治疗。方案包括卡铂+长春新碱续惯索拉非尼；紫杉醇+顺铂+帕博利珠单抗（Pembrolizumb）；紫杉醇+顺铂+贝伐珠单抗（Bevacizumab）续惯苹果酸舒尼替尼；紫杉醇+顺铂+贝伐珠单抗续惯安罗替尼；纳武利尤单抗（Nivolumab）；阿帕替尼+帕博利珠单抗；顺铂续惯帕博替尼；多柔比星+吉西他滨；多柔比星+紫杉醇；顺铂+紫杉醇+贝伐珠单抗续惯替吉奥；FOLFOX+BEV方案。

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理。采用Kaplan-Meier法及Mantel-Cox法对病例临床资料进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

14例患者中，有5例采取了多线治疗（化疗、免疫治疗、靶向治疗），9例未采取多线治疗。随访时间45 d～15年。Kaplan-Meier分析结果示多线治疗组预估生存期为2 476.66 d，非多线治疗组预估生存期1 019.92 d，多线治疗组的生存明显优于非多线治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Mantel-Cox分析显示，多线治疗组与非多线治疗组生存分析差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1、图1。

表1 甲状腺鳞癌患者生存分析时间的平均值和中位数

图1 甲状腺鳞癌患者不同治疗方式的不同级别进行的生存分析分布等同性检验

3 讨论

PSCCT是指以甲状腺为原发病灶的鳞状细胞癌［2］。PSCCT与继发SCCT二者的鉴别对于治疗方案的选择及预后有重要意义［3］。双链复合蛋白8（PAX8）检测能够区分二者，PAX8（+）时提示为PSCCT，PAX8（-）时提示继发性SCCT可能性大［4］。收集病例中有6例病例使用了PAX8鉴别。本病好发于50岁以上，无性别差异，诊断时平均年龄为65岁［5-6］。多数患者在确诊时已经存在区域或远处播散，周围组织浸润率约77%，淋巴结转移率约55%，远处转移率约20%，远处转移最常见于肺［7-8］。

该疾病通常通过细针穿刺活检（FNA）确诊。FNA在PSCCT的诊断中阳性率小于1/3，超过50%的患者术前FNA诊断结果为PTC或非恶性肿瘤［9］。可能是由于癌细胞通过纤维化和细胞间质反应牢固的存在于肿瘤内部，FNA未能成功取到肿瘤细胞。影像学检查中，PSCCT的增强CT病灶呈广泛坏死和不规则环行强化，以及环行强化的颈部淋巴结，有高度恶性肿瘤的影像学特点［10］。MRI在评估血管、气道、及骨性结构受侵方面优于CT［11］。超声表现为边界不清，形态不规，内部可见片状极低回声区，CDFI表现为少至中量血供，片状回声区说明肿瘤细胞发生了聚集，乏血供与肿瘤易侵袭血管并形成血管内癌栓导致血管闭塞有关［12］。

手术对于甲状腺肿瘤的根治程度是预后的一个重要因素［13］。研究认为PSCCT临床特点及治疗方案与甲状腺未分化癌相似［14］。美国癌症联合委员会（AJCC）关于未分化型甲状腺癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）分期由原发肿瘤和远处转移决定，与淋巴转移无关。说明手术对于淋巴结处理影响较小，但是超声提示有淋巴结转移证据时，淋巴结清扫术仍是必要。该疾病对化疗缺乏敏感性。放疗可作为手术切除后的辅助治疗，虽然80%的患者可能最初对放疗有反应，但多数有局部复发［15］。I131及促甲状腺激素抑制治疗对PSCCT无效。免疫治疗及靶向治疗对ATC及难治性甲状腺癌有较好疗效，但对于PSCCT的免疫治疗及靶向治疗鲜有报道［16-18］。收集患者中有5例在基础化疗的基础上给予纳武利尤单抗、贝伐珠单抗及帕博利珠单抗进行治疗且用到了索拉菲尼、苹果酸舒尼替尼及安罗替尼等靶向药物，取得了较好的疗效。

近年来单抗药物及靶向治疗的加入使得PSCCT的治疗跨入了新的时代，我们的研究发现化疗加靶向和免疫治疗有效提高了治疗效果，由于病例数有限，期待更多的病例总结出更有效的治疗方案造福患者。