滋肾养心补血汤对IVF－ET中应用卵泡期长方案患者促排卵效果的影响*

卫爱武，肖惠冬子，宋艳丽

1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000

控制性超促排卵是辅助生殖技术中关键性环节，其中卵泡期长方案因其适用人群多样、获卵数多、妊娠结局良好等优势，是生殖中心常用的促排卵方案。笔者基于“心－肾－天癸－冲任－胞宫”轴的生殖理论［1］，认为肾阴亏虚，心血不足是促排卵过程中患者的主要证候，自拟滋肾养心补血汤联合卵泡期长方案用于辅助生育中，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2020年7月在河南中医药大学第一附属医院生殖医学科行体外受精－胚胎移植（in vitro fertilization－emryo transfer，IVF－ET）的卵巢功能正常不孕症患者200例，随机平均分为对照组（卵泡期长方案）和治疗组（滋肾养心补血汤＋卵泡期长方案）。对照组年龄23～35（30.52±2.99）岁；不孕时间1～11（3.37±2.12）年；体质量指数17.5～35.2（23.53±3.55）kg·m－2；基础促卵泡激素（follicle－stimulating hormone，FSH）1.79～11.20（6.57±1.75）IU·L－1；基础黄体生成素（luteinizing hormone，LH）1.27～13.92（5.42±2.44）IU·L－1；基础雌二醇（estradiol，E2）5.00～136.20（45.07±21.84）ng·L－1；基础孕酮0.04～1.90（0.43±0.32）μg·L－1；双侧卵巢窦卵泡数10～24（18.78±4.76）个。治疗组年龄21～35（30.19±2.99）岁；不孕时间1～9（3.06±1.96）年；体质量指数15.90～42.20（22.57±3.72）kg·m－2；基础FSH 1.99～10.50（6.43±1.64）IU·L－1；基础LH 1.19～18.40（5.74±2.85）IU·L－1；基础E214.83～221.00（45.02±26.91）ng·L－1；基础孕酮0.05～1.92（0.42±0.34）μg·L－1；双侧卵巢窦卵泡数10～24（19.99±3.88）个。

1.2 诊断标准

1.2.1 不孕症诊断标准婚后未避孕，有正常性生活，夫妇同居1年而未受孕者，称为不孕症［2］。

1.2.2 中医辨证标准根据《中药新药临床研究指导原则》［3］《中医诊断学》［4］《中医妇科学》［5］不孕病中肾阴亏虚、心血不足证有关内容制定。

主症：①婚久不孕；②腰膝酸软、头晕耳鸣、潮热盗汗；③心悸多梦。次症：①月经量少；②阴道干涩；③失眠健忘；④小便短涩、大便正常或秘结。舌脉：舌淡少苔、脉细。具备主症，同时具备次症两项或以上，并结合舌脉，即可辨证。每种症状按其无、轻度、中度、重度分别计0、1、2、3分后相加，舌脉不计分，满分为30分。

1.3 病例纳入标准［6］①符合上述诊断标准及辨证标准；②年龄≤35岁；③基础卵泡刺激素（bFSH）＜10 IU·L－1，AMH≥1.1μg·L－1；④月经周期正常；⑤既往无卵巢低反应史；⑥双侧卵巢窦卵泡数≥7个；⑦不孕病因主要为盆腔输卵管因素或轻度男性因素；⑧签署知情同意书。

1.4 病例排除标准（自拟）①合并有其他内分泌疾患者；②子宫内膜异位、子宫肌瘤、子宫腺肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔粘连等子宫和宫腔异常；③男方中度、重度生殖功能异常；④患有精神疾患、泌尿生殖系统的急性感染及性传播疾病；⑤近期曾采用同类药物治疗，口服用相关或相拮抗作用药物，而致药物疗效难以判定者；⑥染色体异常；⑦已知对本研究用药成分过敏者。

1.5 治疗方法

1.5.1 中药复方制备滋肾养心补血汤组成：熟地黄30 g，党参20 g，白术10 g，黄芪30 g，山萸肉30 g，茯苓10 g，白芍15 g，阿胶15 g，当归6 g，远志9 g，酸枣仁30 g，木香9 g，龙眼肉10 g。以上药物由河南中医药大学第一附属医院药房提供，水浓煎，每袋200 mL备用，制剂由河南中医药大学第一附属医院药剂科提供。

1.5.2 药物干预方法对照组：于月经第2或3天皮下注射长效醋酸曲普瑞林（GnRHa，达必佳，辉凌医药有限公司）3.75 mg，注射后28～35 d达到降调节标准（FSH＜5 IU·L－1，E2＜50 ng·L－1，LH＜5 IU·L－1，孕酮＜1μg·L－1，双侧卵巢窦卵泡直径＜5 mm，无＞10 mm卵巢囊肿，内膜厚度≤5 mm），启用促性腺激素［（gonadotropin，Gn），丽申宝，丽珠集团丽珠制药厂，批号：H20052130，每支75 IU］，150 IU，每日1次，最大用至300 IU，每日1次，直至取卵日。

治疗组：自月经周期第5天起口服滋肾养心补血汤200 mL，分两次早晚温服，直至月经来潮，经期停用，如此治疗两个月经周期。于第3个月经周期的第3天起在对照组治疗基础上，同时服用滋肾养心补血汤至移植后第14天。

两组均于启用Gn 5 d后每3～4天根据激素水平及B超监测的情况调整Gn的用量或添加尿促性素（丽珠集团丽珠制药厂，批准文号：H10940097，每支75 IU），当至少1个卵泡直径≥20 mm或两个卵泡直径≥19 mm或5个卵泡＞18 mm时停用Gn，给予HCG（丽珠医药有限公司，批号：H44020673，每支2 000 IU）5000～10 000 IU，36～37 h后阴道超声引导下行穿刺取卵术（OPU），行常规IVF，3 d后胚胎移植。自取卵日起，给予黄体酮针（浙江仙琚制药股份有限公司，批号：H33020828，每支20 mg）肌注，每次60 mg，每日1次，地屈孕酮片（达芙通，荷兰雅培生物制品有限公司，批号：H20090470，每片10 mg）口服，每次10 mg，每日2次，支持黄体功能，至移植后14 d。

1.6 受精方式、胚胎质量评估、胚胎移植及妊娠判定根据胚胎发育速度及卵裂球形态与大小、核碎片量、胞质均质情况等进行胚胎评分，共分为4级［7］。形态评级为Ⅰ级或Ⅱ级的胚胎视为优质胚胎。术后72 h移植1～2枚优质胚胎。有卵巢过度刺激综合征高危倾向者取消新鲜周期移植［8］，行全部胚胎冷冻。移植后28 d行超声检查见孕囊为临床妊娠［9］。

1.7 观察指标

1.7.1 血清FSH、LH、孕酮、E2水平月经第2－3天、Gn启动日、HCG日早晨空腹抽血5 mL检测。

1.7.2 窦卵泡数、子宫内膜厚度使用ACUSON Antares腔内超声，监测双侧卵巢窦卵泡数量及HCG日子宫内膜厚度。

1.7.3 临床及实验室相关指标Gn总用量及使用时间、获卵数、双原核数、移植胚胎数、成熟卵母细胞率（MⅡ卵数／获卵数×100%）、双原核受精率（双原核受精卵数／受精数）、卵裂率（卵裂数／受精数×100%）、优质胚胎率（Ⅰ级和Ⅱ级胚胎数／卵裂数×100%）。

1.7.4 中医证候积分治疗前后肾虚血虚中医证候积分。

1.7.5 临床结局因卵巢过度刺激综合征高危倾向取消移植率（因卵巢过度刺激综合征高危倾向取消移植周期数／取卵周期数×100%）、临床妊娠率（临床妊娠周期数／移植周期数×100%）、着床率（总着床孕囊数／移植胚胎总数×100%）、早期流产率（妊娠12周前流产周期数／妊娠周期数×100%）。

1.7.6 安全性指标观察治疗前后血、尿、便常规，肝肾功能、心电图及其他不良反应。

1.8 统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件进行处理，计数资料采用率表示，计量资料采用均数±标准差（±s）表示。正态分布的计量资料采用t检验，非正态分布用非参数检验。计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Gn使用情况及HCG日内膜厚度比较与对照组比较，治疗组Gn总用量及使用时间均显著减少（P＜0.05）；两组患者HCG日内膜厚度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组Gn使用情况及HCG日内膜厚度比较 （±s）

表1 两组Gn使用情况及HCG日内膜厚度比较 （±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别 n Gn总用量／IU Gn使用时间（t／d）HCG日内膜厚度（d／mm）100 3597.40±1 218.72 14.28±2.94 11.56±2.11治疗组100 2 501.44±735.05* 11.92±1.81* 11.71±2.38 P值对照组0.000 0.000 0.631

2.2 两组患者激素水平比较两组患者Gn启动日FSH、LH、E2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者HCG日LH、P水平比较，差异无 统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者激素水平比较 （±s）

表2 两组患者激素水平比较 （±s）

组别 n Gn启动日LH／IU·L－1 E2（ρ／ng·L－1） FSH／IU·L HCG日－1 LH／IU·L－1 E2（ρ／ng·L－1） FSH／IU·L－1 2 735.92±1 377.31 1.03±0.74治疗组100 0.90±0.41 8.62±4.73 2.78±1.16 1.04±0.47 2 948.66±1 868.24 0.90±0.57 P值对照组100 0.80±0.33 8.23±9.27 2.95±1.63 0.93±0.50 0.061 0.081 0.394 0.058 0.742 0.150

2.3 两组患者获卵数、双原核数、平均移植胚胎数比较两组患者获卵数、双原核数、平均移植胚胎数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者获卵数、双原核数、移植胚胎数比较 （±s，个）

表3 两组患者获卵数、双原核数、移植胚胎数比较 （±s，个）

获卵数 双原核数 移植胚胎数对照组组别 n 100 12.60±5.59 8.85±4.95 1.39±0.82治疗组100 12.43±6.18 9.78±5.36 1.56±0.70 P值0.424 0.241 0.155

3 讨论

2.4 两组患者治疗前后中医证候积分比较两组患者治疗前证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后证候积分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组治疗后证候积分低于对照组治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较 （±s，分）

表4 两组患者治疗前后中医证候积分比较 （±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后 P值100 22.10±2.81 22.90±2.50 0.034治疗组 100 22.16±3.17 17.05±2.09 0.000 P值对照组0.887 0.000

2.5 两组患者成熟卵母细胞率、双原核受精率、卵裂率、优质胚胎率比较对照组成熟卵母细胞率、双原核受精率、卵裂率、优质胚胎率分别为87.93%（1 122／1 276）、89.57%（885／988）、96.15%（950／988）、50.63%（481／950）；治 疗 组 分 别 为86.15%（1 157／1 343）、90.98%（978／1 075）、95.35%（1 025／1 075）、52.59%（539／1 025）。两组以上指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.6 两组患者临床结局比较对照组因卵巢过度刺激综合征高危倾向取消移植率、临床妊娠率、着床率、早期流产率各指标分别为5.00%（5／100）、65.43%（53／81）、50.36%（70／139）、18.87%（10／53）；治疗组相对应为3.00%（3／100）、70.00%（63／90）、50.63%（80／158）、6.35%（4／63）。与对照组比较，治疗组早期流产率降低（P＜0.05）；两组其他指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.7 安全性评价治疗期间两组患者均未见心、肝、肾等功能异常及其他明显不良反应。

卵泡期长方案可明显减少患者就诊次数及肌肉注射的痛苦，降低总治疗费用，提高患者的舒适度，减少医务人员的工作量［10］。但该方案也有不足之处，如Gn用量大，用药时间长，低反应、慢反应、高卵巢过度刺激综合征风险也是该方案中的弊端［11］。近年来，中药逐步介入辅助生殖技术的过程，临床实践证实其具有良好的干预效果［12］。

《素问·上古天真论》曰：“女子……二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”表明肾为月经、孕育之本。肾藏精，主生殖，肾精为卵子生发之本，卵细胞的生长发育有赖于肾精的充盛。《景岳全书》又云：“肾乃精血之海。”精血同源，肾中精气的充盛源于血液的滋养，故精血充足，卵子内膜生长有基，方能摄胎、养胎，胎孕乃成，反之，则卵子生长无源，生发反应下降；内膜生长无本，增殖能力下降。在辅助生殖技术中，超促排卵干扰了机体的内稳态，打破了气血阴阳的平衡，已属人为的、相对的虚损性病理状态，病位在冲任，变化在阴阳气血。这种现象又加重了肾虚血虚，使虚者更虚，致内膜失滋、卵子失养，难以摄精成卵，摄卵成孕。肾主生殖功能的正常运行，需要心脑的调节。心为君主之官，五脏六腑之大主，主持一切人体生命活动，生殖功能也不例外，正如“胞脉者，属心而络于胞中”之说。心藏神，主神明，脑的基本功能为思维活动，故心脑相通；心火下济于肾，肾阴上济于心，心肾相交，肾藏精功能正常，精能生髓，髓入脑，脑功能正常，三者协同调节全身及生殖功能，故有“心－肾－天癸－冲任－胞宫”生殖轴。基于此，笔者认为，滋肾养心补血能为卵泡发育及内膜生长提供丰富能源，自拟滋肾养心补血汤用于超促排方案取得了一定的疗效。本方以熟地黄、山萸肉为君，滋肾养精；臣以当归、白芍、阿胶补血和血，四君子补气健脾以资后天，使气血生化有源，黄芪合当归补血；佐以龙眼肉、酸枣仁、远志养心安神，木香理气醒脾，使补而不滞，滋而不腻。全方共奏补肾填精、养心补血之功。

与对照组比较，治疗组HCG日E2水平、子宫内膜厚度、双原核受精率、优质胚胎率、临床妊娠率均高于对照组。Gn总用量、使用时间均减少（P＜0.05），可减少促排卵药物的费用，减轻患者经济负担。与对照组比较，心肾血虚证候明显改善（P＜0.05）。可见联合应用滋肾养心补血汤不仅能减少Gn用量及用药时间，且以改善中医证候为基础，协同Gn改善卵巢的反应状态，提高优质胚胎率、临床妊娠率，降低早期流产率（P＜0.05），这与前期研究结果一致［13－15］。有学者证实，补肾中药通过影响蛋白的表达提高卵母细胞和胚胎质量，并且通过多途径调节母胎界面免疫耐受的相关细胞因子水平，介导免疫耐受，帮助胚胎着床［16］。研究发现，益气血补肝肾中药可上调着床障碍小鼠围着床期子宫内膜中整合素β3及胞饮突的表达、改善子宫内膜血流进而改善子宫内膜容受性，使内膜与胚胎趋于同步化，促进胚胎着床，提高妊娠率，改善妊娠结局［17－24］。与对照组比较，治疗组HCG日E2水平升高，但未增加因卵巢过度刺激综合征高危倾向取消移植率。研究发现，益气血补肝肾中药还可通过降低卵巢过度刺激综合征高危患者移植后的血清血管内皮生长因子水平，对中重度卵巢过度刺激综合征的发生起到预防作用［25］。

综上，滋肾养心补血汤能改善IVF－ET中患者临床症状，减少Gn用量、用药时间，降低中医证候评分和早期流产率。