住院心力衰竭患者新发心房颤动的危险因素相关性分析

孙玉青，杜昕，何柳，侯晓霞，于海荣，吕强，马长生，董建增

心力衰竭（心衰）是一种复杂的临床综合征和全球公共健康问题，其患病率、再住院率及病死率居高不下。欧美国家的研究显示心衰患者预后不佳，出院6个月内再住院率及病死率达20%～30%[1]。心房颤动（房颤）与心衰关系密切。研究显示，超过50%的心衰患者合并房颤[2]。随心衰程度加重，房颤发生风险也增高[3]。全球疾病负担、伤害和危险因素研究GBD2010显示，1990～2010年期间，房颤导致的相关死亡增长2倍[4]。房颤也明显增加心衰患者全因死亡或心血管死亡风险。研究发现心衰合并房颤患者的死亡风险是不合并房颤患者的2倍[5]。

心衰患者再次住院率高，反复心衰加重住院提示疾病进展，是心衰预后不良的标志。既往研究发现，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）升高、收缩压增高、心电图PR间期延长是房颤发生的预测因素[6-9]，关于心衰患者住院期间发生房颤与短期预后关系的相关研究较少[10]。本研究旨在分析心衰患者住院期间新发房颤的相关危险因素，探讨心衰住院患者新发房颤与院内不良事件间的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组从北京9家可收治急性冠脉综合征、房颤、心衰患者的医院（4个二级医院，5个三级医院）纳入2014年1月至2015年12月期间，1781例无房颤病史的住院治疗心衰患者作为研究对象。纳入标准：出院主要诊断符合慢性心衰，NYHAⅢ～Ⅳ级的患者。心衰的诊断由当地医院的心血管疾病专家结合患者的临床症状体征及相关检验检查进行判断。排除标准：心衰患者既往有房颤病史；合并其他严重疾病，预期寿命＜12个月；到达医院10 min内死亡；拒绝治疗，签署知情同意选择自动出院；NYHAⅡ级及以下的慢性心衰和各种原因引起的右心衰竭患者。按照住院期间是否新发房颤（新发房颤定义为入院诊断及既往病史无房颤，出院诊断有房颤）分为房颤组和非房颤组，其中房颤组125例，非房颤组1656例。

1.2 观测指标

1.2.1 一般资料收集患者年龄、病史资料：心血管疾病史、其他既往病史及个人史；其中冠心病史的诊断要求有明确的相关影像学证据或相关手术史[经皮冠脉介入、冠状动脉（冠脉）旁路移植、冠脉CTA/造影]。入院时心率、血压、身高、体质量等。

1.2.2 实验室检查患者入院后取肘正中静脉血4 ml，生化分析仪检测血脂、肝肾功能；采用化学免疫发光法测定血清BNP或NT-proBNP。肾功能计算方法：肾小球滤过率（eGFR）[（ml/min·1.73 m2）-186×Cr-1.154×年龄-0.203×0.742（女性）×1.233（中国人）]；计算前需转换单位μmol/L×0.01131=mg/dl。

1.2.3 超声心动图检查患者住院前3d内由心脏彩色超声室专业人员检查，采用心脏彩色多普勒超声诊断仪，测量左心房前后径（LAD）、左室射血分数（LVEF）。

1.2.4 住院期间药物治疗及住院时长记录患者住院期间药物治疗情况，包括醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）及住院时长。

1.2.5 院内不良事件记录患者住院时间及院内发生不良事件，包括全因死亡、心血管死亡、心源性休克、心肌梗死、卒中的情况。

1.3 统计学处理采用SAS9.4软件进行统计学分析。符合正态分布且方差的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，非正态分布的数据以中位数和四分位距表示，采用非参数秩和检验。计数资料采用百分率和构成比表示，采用卡方检验；采用Logistic多因素回归分析心衰患者住院期间发生房颤的相关危险因素，单因素分析中有相关性的因素和年龄纳入多因素分析。对非正态分布的连续变量进行正态性转换（取以2为底的对数），再放入模型分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较本研究共纳入无房颤病史的心衰患者1781例，平均年龄（70.1±12.9）岁，其中住院期间发生房颤的患者125例（7%），平均年龄（74.3±11.5）岁。相比非房颤组患者，房颤组患者年龄较大、NYHA分级更高、BNP或NTproBNP水平更高、平均住院时间更长、合并心脏瓣膜病史及接受醛固酮受体拮抗剂治疗的比例更高；而合并心肌病病史和有吸烟史的患者比例较低，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、三酰甘油（TG）及eGFR均值更低（P均＜0.05），表1。

表1 两组基线资料比较

2.2 住院期间不良事件分析本研究分析的心房颤动组，全因死亡（1.6%）、心血管死亡（1.6%）、心源性休克（1.6%）事件发生率较高（表2），因样本量相对较小，未进行统计比较。

表2 心衰患者住院期间不良事件情况（n，%）

2.3 危险因素Logistic回归分析以院内发生房颤作为因变量，单因素分析发现年龄、NYHA分级、心脏瓣膜病史、BNP或NT-proBNP、左房前后径为心衰住院患者新发房颤的危险因素。将单因素分析中有统计学意义的因素代入回归方程进行多因素回归分析，结果显示年龄、NYHA分级、心脏瓣膜疾病病史为心衰住院患者院内新发房颤的危险因素（表3）。

表3 影响心衰患者院内新发房颤事件的Logistic回归分析结果

3 讨论

本研究发现7%的心衰患者住院期间发生房颤。新发房颤的心衰患者院内不良事件（全因死亡、心血管死亡、心源性休克）发生率高。同时，住院期间新发房颤的心衰患者，年龄、NYHA分级、心脏瓣膜疾病病史、BNP或NTproBNP水平明显高于非心房颤动组。多因素分析结果显示，年龄、NYHA分级、心脏瓣膜疾病为心衰住院患者院内房颤新发的危险因素，其中心脏瓣膜疾病与新发房颤相关性关联强度最强，NYHA分级越高，院内新发房颤风险越高。因此针对存在这几类危险因素的患者，临床治疗要做到更早干预、积极治疗从而改善预后。

由于地域差异及研究观察时间不同，不同心衰患者相关研究中报道的房颤发生率存在差异。一般心衰患者中房颤年发生率约5%，但在重度心衰患者中房颤的年发生率可达40%[3,5,8-10]。欧洲心衰调查显示，从欧洲24个国家115家医院纳入的10701例心衰住院患者中，9%的患者新发房颤[11]。纳入了99 810例心衰患者的GWTG-HF研究显示，随访5年期间，6.7%的患者新发房颤[12]。与研究结果相似。此外针对参加Framingham研究中1470例新发房颤或心衰患者研究显示，新发房颤与心衰患者的高死亡风险相关（RR=1.6）。近年来，其他相关临床研究也提示新发房颤可使心衰患者病情加重，与高病死率及长期不良预后相关[13-15]。本研究还发现新发房颤的心衰患者院内不良事件（全因死亡、心血管死亡、心源性休克）发生率高，因样本量小未行统计学比较。鉴于新发房颤导致的不良预后[13-15]，临床中，对心衰住院患者进行新发房颤的疾病预测和早期评估，尽早识别高危患者具有重要意义。ARIC研究发现，危险因素控制不理想，导致在中年人群中56.5%的房颤发生（平均随访17.1年）[16]。因而，寻找相关指标来进行早期预测及评估心衰后房颤发生具有重要临床意义。

20年前发表的Framingham研究的随访结果显示，年龄、高血压病史及治疗、充血性心衰、冠心病、心脏瓣膜疾病和糖尿病为房颤发生的危险因素[17]。而近期发表的Framingham研究50年随访结果显示，房颤发生的危险因素发生明显改变，各危险因素的影响强度也发生变化；体质指数、高血压的治疗、糖尿病的影响强度逐渐增强；而收缩压、充血性心衰的影响强度逐渐减弱[18]。同时有研究指出，年龄、左房扩大、心脏瓣膜疾病、心衰通常与房颤相关，此外还有慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病病史，甚至血钾水平、血磷水平、高尿酸血症等均为房颤新发或疾病进展的危险因素[19-23]。高龄是公认的房颤发生相关危险因素，85岁人群的房颤发病率是35岁人群的15～20倍。心脏瓣膜疾病病史同样是公认的房颤发生危险因素[17,24]。此外，既往研究发现房颤发生率与心衰严重程度密切相关，轻度心衰患者房颤发生率为5%，中度心衰为10%～26%，重度心衰约50%[3]。国内有研究指出，重度心衰（NYHAⅢ+Ⅳ级）是房颤的危险因素[25]。本研究多因素分析结果显示，年龄、NYHA分级、心脏瓣膜疾病病史为心衰住院患者院内房颤新发的危险因素，其中心脏瓣膜病与新发房颤相关性关联强度最强，NYHA分级越高，院内新发房颤风险越高，与国外其他研究结果相符[17,24,25]。

本研究的局限性在于：未收集心衰患者住院期间房颤发作的特点及房颤管理相关信息，无法进一步分析疾病管理情况。此外，虽然本研究纳入了20家医院的心衰患者，但由于入选心衰人群的异质性影响，并不完全代表所有心衰住院人群。尽管本研究纳入的住院心衰患者整体样本量较大，但院内新发房颤的心衰患者发生不良事件患者数量相对不多，无法与未发生房颤的心衰患者进行直接统计比较，有待开展更大样本的研究进行研究。

心衰患者院内房颤发生率较高，且新发房颤的心衰患者住院时间较长，年龄、NYHA分级、心脏瓣膜病为心衰患者院内新发房颤的独立危险因素。临床应提高对心衰住院患者院内新发房颤的认识，重视其相关危险因素，从而实现早发现、早干预，改善患者预后。