甲状腺激素水平对社区获得性肺炎预后的影响

李 聪， 王永辉， 高 磊， 高晶晶， 包 鹏， 高艳虹

（1.上海交通大学医学院附属新华医院老年医学科，上海200092；2.上海交通大学附属第一人民医院老年医学科，上海200080）

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外获得的肺实质（包括肺泡壁，即广义上的肺间质）感染性炎症，包括已证实潜伏期的病原体引起的肺炎，发病时间在患者入院后的潜伏期内[1]。CAP是全世界较常见和致命的感染性疾病之一[2]，住院患者的总死亡率为13%，重度CAP患者的总死亡率高达35%[3]。2015年，全球疾病负担研究的数据亦显示，包括肺炎在内的下呼吸道感染是全球第三大最常见死亡原因，仅次于缺血性心脏病和脑血管疾病[4]。快速准确地评估CAP严重程度和结果预测可确定治疗方案，从而降低死亡率。

甲状腺激素由甲状腺分泌，受下丘脑-垂体-甲状腺轴的反馈调节。正常情况下，100%的甲状腺素（thyroxine,T4）和10%～20%的3，5，3’-三碘甲腺原氨酸（3，5，3’triiodothyronine，T3）从甲状腺分泌到血清中。一旦进入血清，T4通过肝和肾中的5’-单脱碘酶的外周脱碘作用转化为T3。T4也可以通过5’-单脱碘酶转化为反式T3（reverse T3，rT3），而rT3代谢不活跃。许多严重的非甲状腺疾病可伴有甲状腺激素水平的变化，常表现为血清总T3（total T3，TT3）、游离T3（free T3，FT3）浓度降低，而T4和促甲状腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平正常，称为低T3综合征或病态甲状腺功能正常综合征[5]。多项研究表明，甲状腺激素与多种疾病的预后相关，特别是与危重患者的预后密切相关[6-10]。然而，关于甲状腺激素水平对CAP预后影响的相关研究较少。本研究通过分析住院的CAP患者甲状腺功能与短期预后的相关性，以探究甲状腺激素水平对CAP预后的影响。

材料与方法

一、研究对象

本研究为回顾性的横断面研究，选取2018年1月至2020年10月上海交通大学医学院附属新华医院急诊科住院的343例CAP患者。

纳入标准：①符合“中国成人CAP诊断和治疗指南（2016年版）”的诊断标准[1]；②有可用的甲状腺激素实验室数据；③年龄≥18岁。

排除标准：①既往有甲状腺疾病史，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退和甲状腺肿瘤；②曾感染过人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV），接受过器官移植或正在接受激素或免疫抑制剂治疗的患者；③临床资料不全的患者。

二、研究方法

收集入组患者的一般资料，姓名、性别、年龄、基础疾病（冠心病、高血压、糖尿病、慢性肾脏病、慢性肝病、脑血管疾病等）；入院时的相关实验室指标：甲状腺功能[TT3、FT3、总T4（total T4，TT4）、游离T4（free T4,FT4）、TSH、rT3]、血常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶等，肺炎严重指数（pneumonia severity index，PSI）评分及CURB-65评分。本实验室血清甲状 腺 激 素 参 考 范 围：FT3为3.5～6.5 pmol/L，TT3为0.92～2.79 nmol/L，FT4为11.5～22.7 pmol/L，TT4为58.1～140.6 nmol/L，TSH为0.55～4.78 mU/L，rT3为0.31～0.95 μg/L。根据30 d临床预后情况分为生存组和死亡组，分别为321例和22例。

三、统计学方法

结 果

一、2组患者一般临床资料比较

与生存组相比，死亡组患者年龄较大（P=0.019），糖尿病患病率更高（P=0.024），而性别、其他基础疾病以及是否合并胸腔积液2组差异无统计学意义（均P>0.05）（见表1）。

表1 2组患者一般临床资料比较[±s/n（%）]

表1 2组患者一般临床资料比较[±s/n（%）]

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二、2组间相关实验室检测指标比较

所有患者入院后检测发现低TT3、低TT4、低FT3、低FT4分 别为125例（36.4%）、22例（6.4%）、220例（64.1%）、15例（4.4%），高TSH、rT3分别为9例（2.6%）、3例（0.9%）。死亡组的TT3、TT4、rT3和TSH水平均低于存活组（均P<0.05），但2组间的FT3、FT4水平差异无统计学意义；与生存组相比，死亡组D-二聚体水平较高（P=0.001），血清白蛋白水平较低（P<0.001）；而2组间PCT、CRP、白细胞（white blood cell,WBC）、血红蛋白水平差异无统计学意义（均P>0.05）（见表2）。

表2 2组间相关实验室检测指标比较[±s/M（Q1，Q3）]

表2 2组间相关实验室检测指标比较[±s/M（Q1，Q3）]

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三、2组间PSI评分及CURB-65评分比较

343例患者PSI评分平均为（101.82±35.79）分，死亡组明显高于生存组（P<0.001）。与生存组相比，死亡组PSI评分中Ⅳ或Ⅴ级较多（54.5%比19.6%，P<0.001）；CURB-65评分平均为（1.61±1.06）分，死亡组评分明显高于存活组（P=0.001），且≥3分患者较多（P=0.005）（见表3）。

表3 2组间PSI评分及CURB-65评分比较[±s/n（%）]

表3 2组间PSI评分及CURB-65评分比较[±s/n（%）]

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四、各因素与疾病预后的关系

单因素Logistic回归分析显示，TT3标准化系数β值的绝对值（3.389）最大（见表4）。将与CAP病死率相关的指标（年龄、白蛋白、lnD-二聚体、TT3、ln TT4、lnTSH、lnrT3、PSI评分、CURB-65评分）作为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，TT3、D-二聚体、白蛋白与CAP的病死率独立相关。

表4 各因素的单因素Logistic回归分析

五、各指标对CAP病死率的预测价值

CAP患者病死率预测指标的AUC、最佳截断值、灵敏度、特异度、Youden指数见表5。在甲状腺激素指标中，TT3预测CAP患者病死率的AUC最大，为0.799。相较独立的PSI评分及CURB-65评分，联合TT3可增加评分的AUC（见表6、图1、2）。

表6 TT3联合评分系统的AUC

图1 PSI评分以及TT3联合PSI评分预测CAP病死率的ROC曲线

表5 ROC曲线对CAP患者病死率预测的参数值

六、TT3与其他变量的相关性

Pearson相关性分析结果表明TT3水平与PSI评分（r=-0.489，P<0.001）、CURB-65评分（r=-0.474，P<0.001）、年龄（r=-0.344，P<0.001）、D-二聚体（r=-0.374，P<0.001）呈负相关，与白蛋白（r=0.353，P<0.001）呈正相关。

图2 CURB-65评分以及TT3联合CURB-65评分预测CAP病死率的ROC曲线

讨 论

CAP是呼吸系统的常见病、多发病，也是患者入院的主要原因之一。随着医疗技术水平的提高，CAP的病死率虽有所下降，但仍是住院患者主要死亡原因之一。所以，快速准确地评估CAP的严重程度及判断预后是CAP诊疗中的重点和难点，对CAP患者的预后和诊疗具有重要意义。

本研究主要探讨了甲状腺激素各个指标对CAP预后的影响。单因素Logistic回归分析结果显示，甲状腺激素指标中，TT3、TT4、TSH、rT3是影响CAP预后的因子，TT3相较于其他甲状腺激素指标白蛋白、D-二聚体具有更好的CAP病死率的预测能力。赵静渝等[12]研究表明，测定血清T3、T4水平有助于判断重症肺炎危重程度和估计预后。一项大型的前瞻性研究[13]表明，低T3综合征是CAP预后不良的有效预测因子，且FT3对CAP预后的预测能力优于FT4和TSH。但尚未有研究探讨单独TT3对CAP预后的影响。本研究通过多因素Logistic回归分析，发现在甲状腺激素指标中，TT3是CAP病死率的独立预测因子。

PSI评分和CURB-65评分是CAP患者常用的临床评分系统，在CAP严重程度评估方面具有重要的临床价值，亦有研究表明其与CAP患者的预后相关[14]，与本研究结果一致。进一步，本研究发现，TT3联合PSI评分或CURB-65评分相较于单独使用PSI评分或CURB-65评分，能更有效提高预测预后的能力。

目前关于CAP患者发生低TT3的病理生理机制尚不明了。有研究表明感染状态下由于体内的炎性细胞因子[白介素（interleukin，IL）-6、IL-8等]水平升高[15]。炎性细胞因子通过对下丘脑和垂体的作用影响激素合成。相关研究结果显示，向受试者短期输注IL-6可降低TSH水平，但长期注射IL-6持续超过42 d可导致T3水平降低[16]。但是，目前尚不清楚感染性疾病包括CAP导致甲状腺激素水平的改变是对感染应激状态下的适应性生理反应还是需要予以治疗的病理反应。

另外，本研究发现D-二聚体水平升高是CAP预后不良的预测因子，这与既往研究结果[17-19]相一致。同时，本研究还发现低白蛋白亦是CAP预后不良的预测因子，这为今后进一步相关研究提供一定的参考价值。

本研究存在一些不足。首先，本研究可能包含在入院前存在但未诊断的甲状腺疾病患者。其次，虽然排除了使用激素和免疫抑制剂的患者，但其他可能影响甲状腺激素水平的药物，如普萘洛尔、巴比妥类、苯二氮草卓类、呋塞米和多巴胺可能对结果有一定的干扰，因为药物对甲状腺激素的影响差异较大，在临床实践中很难调整这些药物潜在的混杂因素。再次，本研究样本量特别是死亡组的样本量较少，未做年龄相关影响因素校正。有待进一步扩大样本量，进行前瞻性研究。

甲状腺激素水平、年龄、血清白蛋白、D-二聚体以及PSI评分、CURB-65评分与CAP的预后相关。在所有甲状腺激素指标中，TT3是CAP预后的独立预测因子，TT3联合PSI评分及CURB-65评分可有效提高预测CAP预后的能力。