低强度抗阻训练对高龄患者平衡功能和抑郁状态的疗效观察

陈 梅， 付丛会， 余小萍， 王 刚， 徐 英

（1.上海市金山区众仁老年护理医院康复医学科，上海201599；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院a.老年病科，b.神经内科，上海200025）

约35%的70岁以上老年人及61%的80岁老年人存在平衡功能障碍，老年人平衡功能障碍产生的最直接后果就是跌倒[1-2]。 随着人口寿命的延长以及少动生活方式的加剧，跌倒成为老年人常见的严重问题，其高发病率、死亡率和医疗费用，给家庭和社会带来沉重的负担[3]。抗阻训练除了为老年人提供单独的肌肉力量改善外，还能改善深、浅层肌肉的灵活性和协调性，有益于平衡能力的提升，即使90岁以上老年人也可以实现功能性能力的显著提高[4-5]。Özkal等[6]研究证明，老年人核心及下肢肌肉的厚度都是重要的平衡决定因素，但随着年龄的增长，肌肉和关节的内在结构和功能退化，表现为肌肉量减少及收缩力减弱，因而改善核心肌群及下肢肌力在改善老年人平衡功能方面有重要意义。

老年人抑郁障碍患病率为5%～15%，而长期在疗养机构中的老年患者30%～40%有抑郁症状,抑郁症发病率为12%～16%,长期护理环境中老年人抑郁或抑郁状态发生率明显高于社区老年人[7-9]。如何有效防治住院老年人抑郁障碍这一问题已引起越来越多研究者的关注。然而，目前多数老年抑郁常未被识别和得到合适的治疗，老年抑郁患者因缺乏规范性治疗不仅造成患者情感上的痛苦，而且严重影响其日常生活能力，给患者及其家人带来沉重的精神和经济负担。运动不仅改善躯体功能，对心理也有积极作用。Kekäläinen等[10]开展为期9个月的训练干预，结果显示抗阻训练开展初期即对抑郁状态起改善作用。

需要指出的是老年人平衡功能与抑郁也存在相互关系，老年人躯体功能的改善，带来日常生活活动能力及社交能力的提升，有助于改善其心理状态，而抑郁的严重程度也与跌倒的风险相关[11]。本研究观察低强度抗阻训练对高龄老人平衡功能和抑郁状态的疗效，结果如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2017年6月至2019年6月在我院住院老年患者60例，其中男性28例。患有高血压病、糖尿病、慢性冠脉疾病、慢性阻塞性肺疾病（稳定期）。通过随机数字表法分为研究组和对照组各30例。纳入标准：①简易精神状态检查（mini-mental state examination，MMSE）评分≥24分[12]；②站立平衡≥1级，能够根据治疗师的指令完成动作；③老年抑郁量表评分≥5分[13]；④在护理医院住院时间≥6个月；⑤年龄≥75岁；⑥自愿且配合。排除标准：①存在严重抑郁，正接受其他抗抑郁治疗者；②存在严重的心、肺、肾等功能不全，存在其他影响平衡功能的严重急、慢性疾病，如脑血管病、帕金森病、慢性阻塞性肺疾病急性发作、急性冠脉综合征、急性心力衰竭、慢性心力衰竭、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、退行性骨关节炎、骨质疏松症、椎间盘突出症等。本研究获得我院伦理委员会批准，所有入选对象均签署知情同意书。2组患者性别、年龄及体质量指数（body mass index,BMI）比较差异无统计学意义（均P>0.05）（见表1）。

表1 2组一般资料比较[均n=30，±s/n(%)]

表1 2组一般资料比较[均n=30，±s/n(%)]

BMI：体质量指数（body mass index）。

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二、方法

2组患者均接受常规药物治疗与日常护理，戒烟，低盐、低钠清淡饮食，少量多餐，保持情绪稳定，避免过激情绪。对照组每天在康复治疗师指导下进行30 min常规康复训练，包括关节活动度、牵伸、肌力与肌耐力、平衡和步行训练。每天1次，每周5次，持续6个月。研究组在接受常规康复训练的基础上，给予低强度抗阻训练，共3组动作，每次训练总时间为30 min，每天1次，每周5次，持续6个月。为保证受试者训练姿势准确，确保训练效果，需要1名经过培训的康复治疗师给予正确的指导和必要的提示。每组动作按照正确的方式和节奏在所属器械上完成训练。训练负荷根据Borg指数，即主观用力程度分级（rating of perceived exertion，RPE）选择10～12等级，为“轻松”时的轻负荷（在低强度抗阻训练期间将“轻松”认作是负荷的上限基准）[14]。训练内容包括：①水平腿部推蹬机，训练股四头肌、腿后肌群、腓肠肌和比目鱼肌，以强化训练髋、膝、踝关节的活动；②伸展弯曲机，训练股四头肌，以训练膝关节伸展；③身体伸展弯曲机，训练肌肉腹部肌群，以训练躯干弯曲。

三、疗效评定指标

1.平衡功能：采用视觉反馈姿势描记（visual feedback posturography，VFP）[15]方法，通过法国Bio Rescue & Bio Val全身智能康复系统评估平衡功能。嘱患者站立于指定位置（踏板下存在压力传感器），屏幕上出现红色光标即为重心投射位置，患者按提示在前、后、左、右等8个方向上移动重心位置，达到患者的极限位置并记录，了解患者在稳定极限内重心移动的轨迹并进行前后比较。

2.抑郁评估：抑郁状态评估采用简版老年抑郁量 表（geriatric depression scale,GDS）-15[8]，量 表 有15个条目。0～4分正常，5～8分轻度抑郁，9～11分中度抑郁，12～15分重度抑郁。得分≥5分则认为受试者处于抑郁状态。

四、统计学方法

应用统计软件IBM SPSS 20.0进行统计学分析。计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以±s表示，各时间点比较采用重复测量方差分析，后采用Bonferroni法两两比较，各时间点组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数四分位[M（Q1，Q3）]表示，各时间点比较采用Friedman检验，后采用Bonferroni法两两比较，各时间点组间比较采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、2组VFP值比较

治疗前1周VFP值2组间差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3个月后，2组VFP值较治疗前均升高（均P<0.05），2组间差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6个月后，研究组VFP值较治疗前、治疗3个月后均升高（均P<0.05），对照组VFP值较治疗前升高（P<0.05），但与治疗3个月后差异无统计学意义（P>0.05），研究组较对照组升高（P<0.05）（见表2）。

表2 2组VFP值比较[均n=30，M（Q1，Q3），分]

二、2组简版GDS评分比较

治疗前1周时，2组GDS评分差异无统计学意义（P>0.05）；治疗3个月后，2组评分较治疗前1周均降低（均P<0.05），2组间差异无统计学意义（P>0.05）。治疗6个月后，研究组评分较治疗前1周时、治疗3个月后均降低（均P<0.05），对照组评分较治疗前1周时降低（P<0.05），较治疗3个月后差异无统计学意义（P>0.05），研究组较对照组降低（P<0.05）（见表3）。

表3 2组简版GDS评分比较[均n=30，M（Q1，Q3），分]

讨 论

人体平衡能力是指人体维持自身稳定性的能力，包括维持某种姿势的能力或受外作用力时调控机体保持平衡的能力，是人体重要的生理机能之一[5,16]。老年人的平衡功能下降是导致老年人意外跌倒的重要因素之一。2016年美国创伤外科学会提出预防老年人跌倒相关损伤的指南，对跌倒风险因素筛查是预防跌倒的重要举措，并将平衡功能危险因素纳为其中一个重要评估项目[17]。老年人随着年龄的不断增大，出现躯体运动及本体感觉功能下降、肌肉骨骼系统的衰退等症状，跌倒发生的风险也随之增大，75岁以上者每年发生率为32%～42%，80岁以上者为50%，其中一半以上的老年人不止1次跌倒[18-19]。老年人尤其是高龄老年人，一次意外跌倒可引发严重的后果，导致患者丧失独立行动能力而长期卧床，给患者带来躯体上的痛苦及心理上的打击，也给患者家庭带来沉重的照护负担。

老年人运动功能下降以人衰老进程中的肌肉质量、肌肉力量及身体活动能力的日渐衰退为主要特征，尤其是下肢肌肉力量变化，增加老年人跌倒的风险，运动锻炼能在一定程度上改善老年人肌肉衰减的症状，近年来，越来越多的研究证明，抗阻运动在维持老年人肌肉力量和功能方面效果良好[20]。本研究中，研究组采用的水平腿部推蹬机及伸展弯曲机是对患者下肢肌群进行低负荷抗阻训练；身体伸展弯曲机主要训练躯干的核心肌群。核心肌群是指参与调控人体重心以达到维持躯干平衡稳定的肌肉，最主要的核心肌为多裂肌、腹横肌、腰方肌[21]，股四头肌是人体较大、较有力的肌肉之一，站立、步行、坐站转换等动作均需要该肌肉参与。杜丽成等[22]研究表明,核心肌群及股四头肌训练能改善患者平衡功能。本研究采用低强度抗阻训练，考虑到入组患者年龄均≥75岁，为保证研究安全性，负荷参考根据RPE表选择10～12等级的轻负荷，避免老年人在训练过程中肌肉拉伤、心脑血管意外等不良事件。低负荷抗阻训练通过恢复动作能力，主要针对维持身体运动稳定性与协调性的重要肌肉与关节进行训练，注重每组动作的姿势、节奏和平衡性，可以提高老年人的动作能力及姿势控制能力，从而提升其平衡能力[23-24]。关于本研究采用的训练器械，有文献显示其可以改善老年人核心肌群的肌力、耐力降低，肌肉收缩不协调，本体感觉下降，核心稳定性不足等现象[25]。同时平衡功能评估采用VFP，谭敏等[26]认为，这种测试手段对有平衡功能障碍的老年人更显优势，其可以进行平衡测试和针对性的平衡训练。研究结果显示治疗6个月后，研究组VFP值较治疗前、治疗3个月后显著升高，对照组VFP值数据较治疗时显著升高，较治疗3个月后无显著改变，且研究组VFP值测试数据显著高于对照组。说明低负荷抗阻训练训练对长期住院老年患者的平衡功能有积极的意义。需要指出的是治疗3个月后，研究组VFP值与对照组差异无统计学意义。Borde等[27]一项研究显示，短期抗阻运动（6～9周）增加老年人肌肉力量的效果明显小于长期抗阻运动（50～53周），本研究与该结果一致。可能的原因是高龄老年人需要长期的抗阻训练达到预期的效果。

抑郁是老年期较常见的精神障碍之一，Lampert等[28]、张军等[29]分别对养老机构老年人抑郁患病情况进行研究，结果显示抑郁患病率分别为31.6%、26.3%。与社区老年人抑郁患病率相比，养老机构老年人抑郁患病率明显偏高[30]。住院老年人尤其是高龄住院老年人感受并经历身体功能退行性改变、活动不再自如，为预防跌倒不得不限制活动范围，很大程度依赖照护者，这成为住院老年人抑郁的重要诱发因素。研究表明，抗阻力运动能够减轻慢性疾病患者的抑郁症状，有益于中枢神经系统功能[31]。孙宇岸[32]研究也表明，运动康复对于改善老年人抑郁状态有积极的作用。本研究结果表明治疗6个月后，研究组简版GDS评分较治疗前1周、治疗3个月后显著降低，对照组较治疗前1周显著降低，与治疗3个月后无显著差异，研究组显著低于对照组，显示低负荷抗阻训练对长期住院老年患者的抑郁状态有积极的治疗效果。而且本研究采用低强度抗阻训练是一种在Borg为“轻松”的范围内进行的抗阻训练，其优势之一在于其是一种易于完成的训练方法，不仅能够在躯体上帮助高龄患者改善运动功能，而且对患者重树信心，改善抑郁、焦虑等负面情绪也有积极的康复效果。

综上，低强度抗阻训练对长期入住护理医院老年患者的平衡功能有着积极的改善作用，同时还可以有效缓解其抑郁状态。但由于本研究样本量少，观察时间短，缺乏多中心的研究对照和随访对照，对于低强度抗阻训练对高龄老人平衡功能和抑郁状态的持续作用还有待进一步的深入研究。