经颅磁刺激联合药物治疗中晚期帕金森病运动功能和吞咽困难的疗效

朱悦红

帕金森病（PD）属于最常见的慢性中枢神经退行性疾病，临床症状主要表现为肌肉僵直、静止性震颤、运动减少等［1-2］。目前，针对中晚期PD 的治疗多用抗PD 药物联合脑部电刺激治疗，但由于病程进展，应用药物剂量加大，会导致异动症等副作用频发［3］。研究显示，经颅磁刺激能调节PD 患者大脑皮质的兴奋性，使运动功能改善，起到治疗作用，且操作安全经济［4］。本文探讨经颅磁刺激对中晚期PD 运动功能和吞咽困难的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年10 月至2020 年3 月本院中晚期PD 患者80 例。纳入标准：（1）完善相关检查，结合临床确诊为中晚期PD，患者Hoehn-Yahr 分级均为Ⅲ～Ⅳ期［5］；（2）无经颅磁刺激治疗史；（3）对治疗具有良好依从性；（4）无心、肺、肾等脏器、血液循环系统障碍；（5）常规药物治疗不理想。排除标准：（1）本研究所涉及治疗药物及经颅刺激疗法存在禁忌者；（2）存在癫痫病史者；（3）存在其他精神类疾病者。随机分为对照组与观察组。对照组40 例，男24 例，女16 例；年龄55～75 岁，平均年龄（63.9±1.7）岁。病程1～16年，平均病程（8.8±1.2）年。震颤为主型13 例，混合型10 例，运动迟缓与强直型17 例。观察组40 例，男26 例，女14 例；年龄54～72 岁，平均年龄（62.7±1.6）岁。病程1～17 年，平均病程（8.9±1.3）年。震颤为主型14 例，混合型12 例，运动迟缓与强直型14 例。两组患者基础资料差异无统计学意义（P>0.05）。本项目经本院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 方法 两组均予常规用药：多巴丝肼片（上海罗氏制药有限公司）及司来吉兰（盐酸司来吉兰片）治疗。多巴丝肼片首次推荐量1～2 片/次，3 次/d。平均维持量为3 次/d，1 片/次［6-7］。司来吉兰用法为2.5～5 mg/次，2 次/d，早晨、中午口服用药，最大剂量不>10 mg/d。观察组加用经颅磁刺激治疗。依据患者MRI 或颅脑CT 检测结果，确定治疗部位。经颅磁刺激仪购自武汉依瑞德医疗设备公司，型号：CCY-1 型增强版，圆形线圈刺激，直径为12.5 cm。频率设置为5 Hz，刺激强度运动阈值80%，定位靶点在枕区及左侧前额叶背外侧区，治疗时间20 min/次，2 次/d，疗程为10 d，共3 个疗程。

1.3 观察指标（1）比较两组患者吞咽状况，指标包括X 线荧光透视吞咽检查（VFSS）评价量表和表面肌电图（sEMG）检查、标准吞咽功能（SSA）评价量表。VFSS：对患者进行X 线荧光透视检查，记录患者吞咽过程，由专业的言语治疗师分析。VFSS 评分分口腔期（0～3 分）、咽喉期（0～3 分）、吞咽程度（0～4 分）三部分，根据患者吞咽时口腔期和咽喉期吞咽情况及误吸程度进行评定，分数越高吞咽功能越优，10 分表示吞咽正常。sEMG：用美国Nicolet 肌电诱发仪检测。患者坐立，把记录电极贴于舌骨上肌群。患者头颈固定，肌电基线平稳后患者进行空吞咽，抓取活动图形，测量3次，取平均值。SSA 量表评定：①临床检查包括意识、头与躯干的控制、呼吸、唇的闭合、软腭运动、喉功能、咽反射和自主咳嗽，总分8～23 分；②让患者吞咽5 mL 水3 次，观察有无喉运动、重复吞咽、吞咽时喘鸣及吞咽后喉功能等情况，总分5～11 分；③如上述无异常，让患者吞咽60 mL 水，观察吞咽需要的时间、有无咳嗽等，总分5～12 分。该量表最低分18 分，最高分46 分，分值越高，表明吞咽功能越差。（2）比较两组患者运动功能，采用运动功能帕金森病评定量表第2、3 部分（UPDRSII、UPDRSIII）分别在干预前、干预后30 天进行评分，得分越高，患者运动障碍症状越严重。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0 统计软件。计量资料用（）表示，两组比较用t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽状况比较 见表1。

表1 两组患者吞咽困难指标比较（）

表1 两组患者吞咽困难指标比较（）

2.2 两组患者运动功能评分比较 见表2。

表2 两组患者运动功能评分比较［分，（）］

表2 两组患者运动功能评分比较［分，（）］

3 讨论

PD 属于神经系统变性疾病，临床较为常见。目前，该病被认为是进行性多系统受累的运动或非运动性系统疾病［8-9］。相关研究发现，中晚期PD 患者运动功能和吞咽困难对患者生活质量带来严重影响，且目前尚无药物能对患者的所有症状进行控制，因此多途径干预已成为研究的重点［10］。

目前临床多用药物干预治疗帕金森病，如多巴丝肼片，但该药无法遏制病情发展［11］。司来吉兰属于单胺氧化酶抑制剂，可抑制多巴胺降解，使突触间隙中多巴胺浓度提高，可保护神经、改善轻度症状［12］，但长期应用此药会出现疗效衰减、异动症等，对中晚期患者疗效不明显。经颅磁刺激属于无创非侵入性的神经调控方法，该方式能对大脑皮质层的相关区域进行选择性合理调控，使脑皮质的区域功能得到改善，发挥治疗作

用［13-14］。

纹状体中多巴胺神经递质减少可引起口、咽、食管等部位肌肉运动协调障碍，由于声带和声门上结构振动、间歇性气流中断等因素影响，导致口腔期、咽期时间延长，能减弱口咽部感觉，使吞咽反射和咳嗽反射启动延迟［15-16］。上述因素均是导致PD 患者吞咽功能障碍的原因。有研究表明，高频刺激（>1 Hz）可以引起长时程易化，产生兴奋效应，增加吞咽中枢的皮质兴奋性，并有延续效果［17］。本资料结果显示，治疗后观察组VFSS、SSA、sEMG 吞咽时程、sEMG 最大振幅均优于对照组（P<0.05）。两组运动功能评分均下降，且观察组在干预30d 后运动功能UPDRSII、UPDRSIII评分均低于对照组（P<0.05）。经颅磁刺激可使患者运动症状改善机制可能为：经颅磁刺激可使运动电位的静息阈值升高；诱导神经元产生多巴胺，使运动症状改善；同时使神经营养因子上调，发挥神经保护效应，经颅磁刺激治疗后患者的运动功能在停止治疗后可维持较长时间［18］。