第二产程中胎儿头皮刺激实验预测胎儿宫内安危的价值

叶爱梅 李子军 艾小玉 刘敏

研究报道发生在分娩中的产科意外事件，尤其在第二产程居于首位［1］。二十世纪60 年代的胎儿心电监护（CTG）兴起，但由于高敏感性、低特异性和低阳性预测值［2］，常导致较高的临床介入干扰，从而导致较高的剖宫产率［3］，故其临床预测胎儿宫内缺氧价值受限。为提高预测方法的可靠性和降低临床不必要的干扰，较多产程中评价胎儿宫内安全的方法由此而产生，如观察前后羊水清洁度［4］，监测胎儿头皮血血气分析［5］，反复性宫缩实验（CST）［6］和胎儿头皮刺激实验（FSST）［7］等。较多学者认为CST 阴性的临床意义大于阳性意义［8］。FSST 在第二产程中，可能对CST亦是一个较好的补充性监测方法［9］。本研究通过分析影响第二产程中胎儿宫内安全的高风险因素，进一步分析FSST 在第二产程中胎儿宫内安危性的预测和评价效能。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年1 月至2020 年1 月浙江衢化医院产科病房住院分娩的单胎初产妇225 例。纳入标准：孕周均为满37～41 周初产妇；均为住院分娩且自行发动分娩；入院后评估无明确高危因素（参照2013年浙江省孕妇高危妊娠管理规定执行［10］）；均为阴道分娩结束产程，中途未采用产钳、头吸等助产方式；分娩中胎膜均在第二产程自发破裂而非人工破膜；有完整的分娩记录资料；排除选择分娩镇痛方式者。本项目经本院医学伦理委员会批准，孕妇均签署知情同意书。

1.2 方法（1）资料收集：收集225 例孕妇的产前资料，包括年龄，分娩时的妊娠天数，FSST 的评价结果，胎儿头皮刺激实验至胎儿娩出的时间（FSST-BT），前、后羊水清洁度，1 min 和5 min 的Apgar 评分，新生儿窒息情况，分娩后回顾性评价胎儿宫内安全性评价指标。（2）改良FSST 和FSST-BT 记录和评价：为减轻传统FSST 带来的创伤和不便，作者采用改良FSST，具体方法：在第二产程中，予以胎儿心电监测下，在宫缩间歇期，选择用阴道检查的右手食指和中指在胎儿头皮上行反复性搔刮刺激3～5 遍，刺激后5 min 内连续观察FHR情况，若FHR 加速且幅度增加≥15bpm，持续时间≥15 s，则为有反应，亦称“FSST 阴性”，界定为FSST 预测胎儿宫内安全；若重复FSST（间隔5 min 后重复刺激）后无FHR 加速或有加速但且幅度<15 bpm，持续时间<15 s，则为无反应，亦称“FSST 阳性”，界定为FSST预测胎儿宫内不安全［7］；需告知患者及家属FSST 阳性后可能的风险及并发症问题，并按照胎儿监护II 类图形的结果处理，予以吸氧和连续动态胎儿心率电子监测的方法进一步处理和评估胎儿宫内情况。FSST-BT：无论FSST 阴性还是阳性，均记录FSST 后至胎儿娩出的时间，并记录于FSST 时的CST 图上存档备用。（3）分娩后回顾性评价胎儿宫内安全性评价指标的界定：分娩围生儿结局：出生后1 min Apgar 评分≤6 分，和或出生后5 min Apgar 评分≤7 分［11-12］；后羊水III 度浑浊者［7］；不同程度新生儿窒息者；若出现上述情况之一者即可临床界定为胎儿宫内不安全。（4）分组：根据分娩后围生儿结局情况分为胎儿宫内安全组（160 例）和胎儿宫内不全组（65 例）；并根据FSST-BT 的时间段分为三个亚组：FSST-BT ≤35 min，36 min ≤FSSTBT ≤59 min 和FSST-BT ≥60 min。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（）表示，用t 检验，计数资料比较用χ2检验；采用多因素二分类Logistic 逐步回归分析第二产程中影响胎儿宫内安危的风险因素，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 第二产程中影响胎儿宫内安危的各因素分析 FSST 评价结局、前羊水清洁度、FSST-BT、新生儿出生后1 min、5 min Apgar 评分情况、后羊水清洁度和新生儿窒息，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 第二产程中影响胎儿宫内安危的各因素分析

2.2 影响胎儿宫内安危的多因素的Logistic 逐步回归分析 FSST，FSST-BT 和后羊水清洁度是影响脐带绕颈胎儿宫内安危的危险因素（P<0.05）。见表2。

表2 影响胎儿宫内安危的多因素Logistic逐步回归分析结果

2.3 第二产程中产妇胎儿宫内安危分娩前FSST 预测和分娩后回顾性评价比较 见表3。

表3 不同FSST-BT下FSST评价与临床回顾性评价胎儿宫内安危的比较［n（%）］

2.4 不同FSST-BT 下FSST 预测和评价胎儿宫内安危的临床效能 见表4。

表4 FSST预测不同FSST-BT下胎儿宫内安危的评价效能（%）

2.5 不同FSST-BT 下新生儿窒息的各因素分布 见表5。

表5 不同FSST-BT下新生儿窒息的各因素分布［n（%）］

3 讨论

较多研究发现FSST 对第二产程中胎儿宫内安危的评价效能结局不一致［7，13］。本研究采用改良FSST 具有简单、易操作性和可重复性的优点。研究认为FSST 中刺激方法并不是刺激强度增大，胎儿在宫内的生理性应激反应就相应的增加；相反过度过强的胎头刺激常适得其反［14-15］；分析可能系过度过强的刺激兴奋胎儿迷走神经，导致刺激后胎儿病理性的应激反应，从而导致FSST 后无反应的假阳性结果。

本研究发现两组比较的产前因素中不仅FSST，且FSST-BT、以及产后1 min、5 min Apgar 评分和新生儿窒息的比较差异有统计学意义（P<0.05），表明FSST、FSST-BT、羊水清洁度与胎儿宫内安全性密切相关，这与国外研究发现FSST 无反应者提示胎儿宫内不安全的风险升高相一致［9］。进一步采取二分类多因素的Logistic 逐步回顾分析结果显示：FSST、FSST-BT 和后羊水清洁度是反映第二产程中胎儿宫内安全的相对独立的风险因子，其中后羊水清洁度最为显著，其次是FSST-BT，最后才是FSST；表明第二产程中FSST 预测和评价胎儿宫内安全受到后羊水清洁度和FSST-BT 的影响显著，间接表明FSST 单独预测胎儿宫内安全的有限性和局限性；这与国外学者研究［13］基本符合，国外学者认为FSST 并不能够准确反映胎儿宫内的安全性，尤其在FSST 评价阳性（无反应）时尤为明显。研究发现，随着后羊水清洁度的逐步恶化，与新生儿出生后其Apgar 评分和窒息的发生率均明显升［4-5］，但后羊水清洁度的恶化只是胎儿宫内缺氧的一种佐证，可能是胎儿宫内缺氧的结果，而非因素，故用于临床评价胎儿宫内安全具有一定的滞后性和延迟性。因此羊水清洁度用于评价胎儿宫内是否安全，更多的只应用于前羊水，研究发现临产后，尤其在第二产程中前羊水的清洁度一定程度上反应胎儿宫内的安全状态［16］，这与本研究结果不符，分析发现可能与本研究纳入的研究对象有关。此外，本研究发现FSST-BT 是产前因素中除FSST 外唯一影响胎儿宫内安全的高风险因素，进一步通过分析比较不同FSST-BT 下FSST 预测和临床回顾性评价两种方法，发现在FSST-BT ≤30 min 时，FSST 评价和预测胎儿宫内安全的临床价值不大，表明无论FSST 预测结局如何，FSST-BT 在30 min 内，FSST 评价结局基本上不影响胎儿宫内的临床回顾性评价结局。而FSST-BT 在36～59 min 和≥60 min 时两种方法比较差异均有统计学意义（P<0.05），表明随着FSST-BT 的延长FSST 的预测价值显示出临床意义（P<0.05）；但通过对FSST 预测和评价效能分析发现：只有FSST-BT 在36～59 min 显示良好预测和评价效能，而在≥60 min 和≤30 min 显示较低的临床评价效能，约登指数均为0.28，但FSST整体上显示其阴性预测值均相对较高，反映FSST 阴性预测价值大于阳性预测价值，进一步证实FSST 预测和评价胎儿宫内安全的局限性，这与国外学者［13，17］的研究结果完全一致。FSST-BT 是反映第二产程中胎儿头皮刺激实验至胎儿娩出的时间间隔，可间接反应第二产程的时间长短，有研究认为第二产程的长短与胎儿宫内安全成正相关［10］，这亦间接验证FSST-BT 对胎儿宫内安全的影响程度；同时从58 例新生儿窒息的分布分析得出：FSST-BT ≥60 min 后即便是FSST 预测显示有反应（阴性），而新生儿窒息的发生率有0%迅述升高至48.5%，再次直接验证FSST-BT 对胎儿宫内安全的影响程度。

本研究发现整体上FSST 呈有反应占55.1%，而无反应占44.9%；表明FSST 在无明确高危因素的孕产妇中阳性（无反应）率在第二产程中较高，国外有研究发现FSST 在第二产程中呈阳性表达更高（63.6%）［13］，亦间接证实改良FSST 较传统的声振刺激后的FSST 在第二产程中有较高的阳性率（无反应）；但通过分析胎儿血检（FBS）和FBS 至胎儿娩出的时间段与FSST 评价结果关系发现：FSST 预测胎儿宫内安全的阴性预测价值高于阳性预测价值，这亦在早期研究［13］和本研究中得以证实；同时FBS 至胎儿娩出的时间间隔与出生时的胎儿头皮血气分析结果显示：FBS 至胎儿娩出的时间≤20 min，未显示FSST 预测结果造成新生儿血气pH 值的差异性，但随着时间延长FSST 预测结果与胎儿血气中的乳酸浓度增加相关，但最后与新生儿血气中的pH 影响价值有限的结果［13，18］。这亦表明FSST在第二产程预测胎儿宫内安全有巨大局限性和不确定性。固然，影响FSST 预测结果诸多，研究［14-15］报道造成FSST 假阳性可能的因素有：<34 孕周、宫缩强度及疼痛程度、胎头下降的情况、骨盆的宽大情况、某些药物如安定、杜冷丁等镇痛类药物和胎儿头皮刺激强度的适度等。

综上所述FSST 预测第二产程中胎儿宫内安全具有一定的临床局限性，整体上FSST 的阴性预测价值高于阳性预测价值；同时FSST 预测结果明显受到FSST-BT的显著影响，尤其在FSST 预测阳性且FSST-BT ≥60 min 时需引起临床助产士和产科医师的高度关注，警惕新生儿窒息的发生，必要时除积极探查后羊水质地情况外，可通过积极缩短第二产程来提高新生儿预后。