恙虫病重症化的危险因素分析

蒋翔伟 吴银霞 杨杰 虞作春

恙虫病是一种经恙螨幼虫叮咬引起恙虫病东方体感染的传染病，是目前全球最常见的立克次体感染性疾病，主要在印度等亚洲国家流行。据统计，流行地区约有10 亿人处于危险状态，每年新发约100 万例［1］。浙江省丽水市由于其特殊地理位置，高山草地居多，适合恙螨生长繁殖，成为恙虫病流行区域之一。重症恙虫病可出现重症肺炎、心肌炎、胃肠道出血、急性肾衰竭、脑膜脑炎、多器官功能衰竭，病死率达24.1%［2］。故及早识别重症恙虫病对后续治疗及预后判断至关重要。本文探讨重症恙虫病发生的危险因素，为早期识别重症患者提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015 年 1 月至 2019 年12月本院70 例恙虫病患者的临床资料，男36 例，女34例。纳入标准：符合人民卫生出版社《传染病学》第 9版恙虫病诊断标准。根据重症患者诊断标准［3］，将患者分为重症组24 例及非重症组 46 例。

1.2 方法 收集70 例患者的临床资料；统计两组患者临床症状、体征和相关辅助检查指标，比较两组患者基本特征（年龄、性别）、症状体征（寒战、头晕头痛、咳嗽、胸闷、淋巴结肿大、皮疹、脾大）及实验室检查：白细胞计数（WBC）、嗜酸粒细胞计数（EO）、血红蛋白（Hb）、血小板计数（PLT）、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBil）、血肌酐（SCr）、肌酸激酶同工酶（CKMB）、乳酸脱氢酶（LDH），分析重症恙虫病的危险因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。符合正态分布计量资料以（）表示，组间比较采用t 检验；不符合正态分布计量资料以［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验；计数资料用（%）表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher 精确概率法。多因素分析采用logistic 回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征（1）症状及体征：70 例患者均有发热，畏寒寒战49 例（70.0%），头晕头痛 39 例（55.7%），咳嗽24 例（34.2%），胸闷6 例（8.5%），腹痛2 例（2.8%）。70 例患者中出现焦痂或溃疡68 例（97.1%），皮疹36例（51.4%）；淋巴结肿大22 例（占31.4%）；脾肿大18例（占25.7%）。（2）实验室检查：白细胞计数升高11例（15.7%），白细胞计数降低15 例（21.4%）；嗜酸性粒细胞计数降低62 例（88.5%）；血小板计数减少37 例（52.8%）；丙氨酸氨基转移酶增高48 例（68.5%）；天冬氨酸氨基转移酶增高56 例（80.0%）；总胆红素增高15 例（21.4%）；白蛋白降低67 例（95.7%）；血肌酐增高8 例（11.4%）；肌酸激酶同工酶升高7 例（10.0%）；乳酸脱氢酶增高65 例（92.8%）。变形杆菌OXk 凝结试验（外斐反应）阳性3 例（4.3%）。

2.2 两组基线资料分析 见表1、2。

表1 患者一般情况、临床表现指标比较

表2 患者实验室检查指标比较

2.3 重症恙虫病危险因素的Logistic 回归分析 PLT减少（OR：0.911，P=0.030）、ALB 降低（OR：0.570，P=0.003）、CK-MB 升高（OR：1.153，P=0.025）是恙虫病重症化的危险因素。见表3。

表3 重症恙虫病危险因素的Logistic回归分析

2.4 预后 68 例患者治愈出院，1 例患者体温正常后回当地医院继续治疗；1 例患者入院时即出现多脏器功能衰竭，治疗2 d 无好转自动出院。

3 讨论

恙虫病又称丛林斑疹伤寒，是全球最常见的立克次体感染性疾病。其临床症状呈非特异性，常表现为急性起病、高热、颜面潮红，伴有叮咬处焦痂或溃疡、皮疹和淋巴结肿大，导致全身性血管炎，可累及任何脏器系统［3］。其特点如下：①症状和体征：临床症状呈非特异性，常表现为发热，畏寒寒战，咳嗽，头晕头痛等。恙虫病发病早期和伤寒、流行性感冒等其它急性发热性疾病的临床症状区别不大。体征方面以焦痂或溃疡最常见，叮咬处焦痂或溃疡为本病特征，对确诊恙虫病具有重要意义。②实验室指标：常见EO、ALB 下降及ALT、AST、LDH 升高。有文献报道嗜酸性粒细胞计数对恙虫病诊断和疗效判断具有良好的灵敏度和同步性，有助于恙虫病的诊断、疗效的判断［4］。王瑞丽等［5］也报道嗜酸性粒细胞计数下降或为0 时对恙虫病的诊断有一定的提示意义。有研究认为，86%恙虫病患者ALT 或AST 可明显升高，在实验室异常指标中发生率最高［6］。因此，在流行疫区，有野外劳动史的发热患者，若发现EO 计数下降甚至为0，伴肝功能ALT、AST 升高，应警惕恙虫病可能。

外斐反应是通过变形杆菌OXk 抗原凝集试验检测患者血清中的立克次体抗体，以佐证判断有无恙虫病东方体感染。但本资料仅有3 例患者（4.3%）阳性，考虑到外斐反应实际检测灵敏度和特异性均较低，且检测条件要求较高，因此无法在基层医院广泛开展［7］。故临床医师不能单凭外斐反应结果作出诊断，仍需结合流行病学史、临床表现及相关实验室检查进行综合判断。

重症恙虫病可累及全身各器官，常出现多脏器功能障碍，病死率较高，故早诊断、早治疗可显著改善预后。本资料结果显示，血小板计数减少、低蛋白血症、肌酸激酶同工酶升高是重症化的危险因素。ZHAO等［8］研究发现，重症患者血小板计数、白蛋白水平普遍降低。王英等［9］报道，低蛋白血症的恙虫病患者较易进展为重症病例。由于恙虫病东方体可直接附着毛细血管内皮细胞，刺激机体产生大量炎症因子，导致毛细血管通透性增加，形成毛细血管渗漏综合征［10］。白蛋白分子量大小约为66,458 Da，毛细血管渗漏时血清白蛋白便可渗漏到组织间隙中，引起低蛋白血症［11］。同时恙虫病东方体可释放毒素导致肝细胞炎症，肝窦、肝脏小血管及其周围炎症，导致肝脏损害［12］，影响白蛋白合成，进一步加重低蛋白血症。

本资料显示，重症恙虫病组CK-MB 水平高于非重症组。恙虫病心肌损害病理学表现为局灶性或弥漫性心肌炎，从而导致心肌酶异常及心律失常。张联标等［13］收集86 例恙虫病患者临床资料，发现恙虫病患者常合并轻度心脏损害。本资料中，重症恙虫病患者CK-MB水平明显升高，其原因可能与脓毒性心肌病发生相关。脓毒性心肌病是由脓毒症或脓毒性休克导致的可逆性的心肌抑制性病变［14］，是因心肌细胞的能量代谢障碍或直接损伤引起。有研究表明约50%的脓毒症患者可合并脓毒性心肌病［15］。而重症恙虫病常合并心、脑、肺、肾等脏器严重并发症，与脓毒症密切相关，因此重症恙虫病患者易出现脓毒性心肌病，加重心肌损害。有研究显示高龄是恙虫病重症化的危险因素［16］，而本资料未得到相关阳性结果，可能原因是：①本研究为单中心、小样本临床研究，存在一定局限性；②本地区恙虫病流行株与其他地区存在差异，因恙虫病东方体基因型的不同可影响恙虫病的流行特征及病情严重程度［17］。

综上所述，恙虫病患者临床症状多样化，体检常发现焦痂或溃疡、皮疹及淋巴结肿大，实验室指标发现嗜酸性粒细胞计数下降甚至为0，丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高有利于疾病诊断；血小板计数减少、低蛋白血症、肌酸激酶同工酶升高是恙虫病重症化的危险因素，这一结果对重症患者的早期识别和处理具有重要临床意义。