针刺联合养阴解毒法治疗放射性肺炎疗效及对血清IL-6、TGF-β1、CRP的影响

胡志伟,谷晓娟,蒋 玥,段 腾

(河北省沧州中西医结合医院,河北 沧州 061000)

放射性肺炎是由于肺部纵隔肿瘤、食管癌、乳腺癌、恶性淋巴癌或胸部其他部位肿瘤经放射治疗后，因放射野内正常肺组织受损引起的放射性炎性反应性病症。该病的发生与放射治疗面积、放射量、放射速度及方法等均密切相关。有关数据表明，放射剂量在6周内20 Gy时极少发生放射性肺炎，而当剂量超过40 Gy时则放射性肺炎的发生率可达100%[1]。当发生放射性肺炎后，除停止放射治疗外，现代临床多给予抗生素、肾上腺皮质激素及对症治疗，但疗效欠佳，往往严重影响患者的治疗进程。中医认为放射线为热毒之邪，最易耗损人体正气和阴血，放射性肺炎的主要病机为气阴两亏、热毒蕴结，因此养阴解毒成为治疗放射性肺炎的主要治则[2]。针刺辅助治疗放射性肺炎虽无大样本临床研究报道，但不乏个案，在改善临床症状方面有突出效果[3]。白细胞介素-6(IL-6)、转化生长因子β1(TGF-β1)已被公认为是介导肺纤维化、导致放射性肺炎的重要细胞因子，C反应蛋白(CRP)作为常用炎性指标也可预测放射性肺炎的轻重程度。本研究旨在探讨针药结合治疗放射性肺炎的临床疗效及对血清TGF-β1、IL-6、CRP水平的影响，以期为临床治疗该病提供有效途径，现报道如下。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①符合卫生部发布的国家职业卫生标准《急性放射性肺炎诊断标准》(GBZ110-2002)[4]中放射性肺炎的临床诊断标准，且病理诊断明确为胸部恶性肿瘤(肺癌、食管癌、胸腺瘤、乳腺癌、纵隔不明原发灶转移癌)的患者；②正在接受或既往接受过胸部恶性肿瘤放射治疗，并由2名及以上副高职称的临床医师、影像科医师共同诊断为放射性肺炎的患者；③身体功能状态量表(KPS)评分[5]≥50分；④预期生存期≥6个月；⑤自愿参加本研究并由患者本人或授权家属签署知情同意书。

1.2排除标准 ①治疗期间继续放射治疗或给予化疗、靶向药物治疗等其他抗肿瘤治疗者；②入组前伴Ⅲ度以上其他治疗相关不良反应者；③伴其他系统疾病者，需长期应用激素进行控制者；④同时应用除激素、抗生素、对症支持治疗之外的其他方法治疗者；⑤同时口服中药、中成药物控制放射性肺炎者，或参与其他临床试验者；⑥同时应用针灸治疗其他疾病者。

1.3一般资料 收集2016年5月—2019年8月河北省沧州中西医结合医院放射治疗科收治的因胸部恶性肿瘤放疗所致Ⅱ～Ⅳ度放射性肺炎患者共126例，采用完全随机分组设计进行分组，应用SPSS 21.0软件生成随机数字表，将患者按照入组顺序号码分配到对照组与观察组。对照组63例中男46例，女17例；年龄35～74(56.3±11.2)岁；纵隔淋巴瘤11例，食管癌9例，乳腺癌7例，肺癌28例，其他8例；病情分级：Ⅱ度28例，Ⅲ度25例，Ⅳ度10例。观察组63例中男43例，女20例；年龄38～71(55.8±9.8)岁；纵隔淋巴瘤13例，食管癌10例，乳腺癌8例，肺癌25例，其他7例；病情分级：Ⅱ度31例，Ⅲ度23例，Ⅳ度9例。2组患者年龄、性别、原发病及病情分级比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究经河北省沧州中西医结合医院伦理委员会审核通过(2016067)。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 给予常规西医治疗方案，包括注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(天津金耀药业有限公司，国药准字H20103047)80 mg静脉滴注，1次/d，治疗2周后减量为40 mg，随后逐渐减量停药，根据患者的临床症状缓解情况综合判断对激素用量及时间进行增减；注射用头孢替唑钠(朗致药业有限公司，国药准字H20084270)200 mg静脉滴注，1次/12 h，持续2周，若效果不佳则行细菌培养指导换药或升级；同时给予对症支持治疗，若血氧饱和度[Sp(O2)]<90%则给予氧气吸入改善临床症状，咳嗽痰多给予氨茶碱雾化吸入，咳喘气短给予喘定注射液等。

1.4.2观察组 在对照组治疗基础上加用针刺、中药治疗。

1.4.2.1针刺 ①选穴: 天突、夹喉、大椎、风门、列缺、风池、曲池、中府、中脘、足三里、天枢、气海、膻中、三阴交、肾俞、关元。②针刺方法：天突、夹喉快针点刺；余穴雀啄进针后，大椎、风门、列缺、风池、曲池、中府采用提插泻法，中脘、足三里、天枢、气海、膻中、三阴交、肾俞、关元应用提插补法。行提插补泻手法共30 min，每日1次，持续治疗4周。

1.4.2.2中药 采用自拟养阴清肺汤，方药组成为：麦冬15 g、沙参10 g、玉竹10 g、枇杷叶10 g、桑白皮12 g、黄芩15 g、知母10 g、金银花15 g、连翘12 g、蚤休10 g、白花蛇舌草30 g、生甘草6 g。加减法：痰黄稠者加红藤、败酱草、半枝莲；胸痛甚者加桃仁、红花、乳香、没药；咽痛者加射干、牛蒡子、薄荷；口干咽燥者加天花粉、玄参、石斛；咳嗽较重者加川贝母、前胡、苦杏仁；气虚者加西洋参、茯苓、山药、黄精；肝肾亏虚者加女贞子、枸杞子、熟地。上述药物水煎300 mL分早晚2次服用，每日1剂，连续服用4周。

1.5观察指标

1.5.1血清指标 分别于治疗前、治疗4周后采集2组患者空腹静脉血2～3 mL，肝素抗凝后于4 ℃下冷藏，离心后取血清样本，采用 ELISA 法测定IL-6、TGF-β1及CRP水平。

1.5.2肺功能指标 分别于治疗前、治疗4周后测定2组患者肺功能[用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、一氧化碳弥散量(DLCO)。

1.5.3临床疗效 治疗结束后及4周后随访时2组患者均行胸部CT检查，由2名以上影像学医师评价患者肺炎吸收、好转、稳定及进展情况，评价分为4级，即完全缓解：肺炎病灶影完全消失，稳定4周以上；显著有效：肺炎病灶影大部分消失，稳定4周以上；有效：肺炎病灶影部分消失，稳定4周以上；无效：肺炎病灶影范围增大[6]。总有效率=(完全缓解+显著有效)例数/总例数×100%。

2 结 果

2.12组治疗前后血清IL-6、TGF-β1及CRP水平比较 2组患者治疗前血清IL-6、TGF-β1及CRP水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗4周后各项指标均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且同期组间比较观察组明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组Ⅱ～Ⅳ度放射性肺炎患者治疗前后血清IL-6、TGF-β1及CRP水平比较

2.22组治疗前后FVC、FEV1、DLCO比较 2组患者治疗前FVC、FEV1、DLCO比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，治疗4周后各项指标均较治疗前明显升高(P均<0.05)，且同期组间比较观察组均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组Ⅱ～Ⅳ度放射性肺炎患者治疗前后FVC、FEV1、DLCO比较

2.32组临床疗效比较 治疗结束后随访4周时，观察组总有效率明显高于对照组(2=13.206，P<0.05)。见表3。

表3 2组Ⅱ～Ⅳ度放射性肺炎患者治疗结束后随访4周时临床疗效比较 例(%)

3 讨 论

放射性肺炎是胸部肿瘤放射治疗期间部分正常肺组织不可避免地受到照射损伤后引起的炎症反应，是胸部肿瘤患者放疗的主要并发症之一，对患者的生活质量和肺功能均造成很大影响。据有关报道，接受放疗的胸部肿瘤患者有13%～37%会发生放射性肺炎，高发时间为接受放疗后1～3个月[7]。Vdose指照射总剂量高于一定剂量的肺体积占全肺总体积的百分比，对发生致死性放射性肺炎的单因素和多因素分析显示，V20(即占比20%)以上与放射性肺炎的发生有密切相关性，其在短期内(6个月)可有效预测放射性肺炎的发生率[8]。同时全肺受照射的平均剂量(MLD)也与放射性肺炎的发生有关，二者呈正相关，即MLD<10 Gy，放射性肺炎发生率为10%；MLD在11～20 Gy时为16%；MLD在21～30 Gy时为27%；当MLD>30 Gy时，放射性肺炎的发生率高达45%[9]。

现代研究认为，放射性肺炎的发生机制与肺血管内皮细胞及肺泡Ⅱ型上皮细胞遭受放射线损伤有关，前二者被认为是放射引起损伤的靶细胞，即使在较小剂量照射后仍可出现上述2种细胞的形体和功能改变[10]。此外，局部放射治疗后，肺泡巨噬细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞可合成释放多种致炎细胞因子如IL-6、TGF-β1、TNF-α等，这些细胞因子诱发的炎性反应是导致放射性肺炎的主要机制[11]。TGF-β1为促纤维细胞生长因子，主要促进肺组织成纤维细胞分裂增殖、刺激合成胶原蛋白、趋化炎症细胞及单核巨噬细胞合成释放其他炎性细胞因子等，从而扩大生物效应。放射线刺激导致的IL-6大量释放也可扩大炎症级联反应，是诊断放射性肺炎的重要细胞因子，其水平在一定程度上可反映病情的轻重[12]。CRP为公认的炎性指标，其高低也可预测放射性肺炎的轻重程度，血气分析、肺功能测定可评估患者肺脏功能，是肺部疾病诊疗必不可少的指标。应用以上指标建立风险量表，对治疗前后的指标进行综合判断，辅助评价放射性肺炎治疗的临床疗效是可行的。目前临床对于放射性肺炎的治疗手段主要为抗生素、激素及对症治疗，不可否认上述方案在该病治疗中起着重要作用，但长期应用激素会引起一系列的不良反应，且长期疗效并不理想。因此联合中医疗法辅助治疗对提高临床疗效、改善肺功能及生活质量十分必要。

放射性肺炎归属于中医学中“咳嗽”“肺痿”等疾病范畴。中医学认为放射线属于热毒之邪，对人体正气和阴血耗损较大，气阴两亏、热毒蕴结是放射性肺炎的根本病机，正虚则邪盛，阴亏则肺部脉络失濡，而致肺热叶焦，失于清肃，气逆于上。热毒久蕴则可致肺部气血运行不畅，热毒伤阴则津亏血滞，从而形成瘀血，毒瘀互结也是导致后期肺慢性纤维化形成的主要原因[13]。针对于此，本研究观察组患者在西医常规治疗基础上联用中医养阴解毒法治疗，方中麦冬、沙参、玉竹益气养阴，枇杷叶、桑白皮清肺泻火，黄芩、知母清热滋阴，金银花、连翘、蚤休、白花蛇舌草清热解毒，生甘草解毒和中，全方共奏益气养阴、清热解毒之功，对因放疗引起的咳嗽、发热、咳痰、呼吸困难等均有良好疗效。药理学研究证实，麦冬有良好的抑制肿瘤细胞作用，麦冬皂苷DT-13可抑制肿瘤细胞增殖，诱导肿瘤细胞凋亡，且有预防放射性肺损伤作用[14]；沙参可降低肺纤维化大鼠血清中黏连蛋白和层连蛋白的含量，对放射性肺炎有较好的预防纤维化作用[15]；枇杷叶、桑白皮均具有较强的祛痰、镇咳作用，对放射性肺炎引起的咳嗽、咳痰有良好的缓解效果；黄芩、金银花、连翘均具有较强的抗菌、抗病毒作用，且可通过抑制炎性细胞的趋化反应和炎性分子生物学效应及黏附分子来发挥抗炎作用，有利于放射性肺炎急性期病变好转及抑制炎症后期结缔组织生成[16]；蚤休、白花蛇舌草为临床常用抗肿瘤药物，其除具有较广泛的抗肿瘤作用外，还可阻抑肺组织纤维化，减轻放射性损伤，提高机体细胞修复能力及免疫功能，同时还可避免因大量激素产生的不良反应[17-18]。

应用针刺法治疗放射性肺炎相关报道较少，但临床实践表明，通过谨守病机、辨证施治采用益气滋阴、清热解毒、宣肺祛痰等针刺治法可有效提高放射性肺炎的临床疗效。笔者认为，放射性肺炎患者经多程放射治疗，多呈虚弱之体，如《理虚元鉴·治虚有三本》中所说：“理虚有三本，肺、脾、肾是也。”现肺体受病，久必累及母子，肺脾相关，土旺金健母子相生，脾属土而生肺金，故脾为肺之母。肺所主之气、所布之津来源于脾所升清之水谷精气与津液，脾气充足则肺气健旺，宗气充盛；脾气不足则肺气虚少，宗气不足，土不生金。所以在针刺治疗中重视肺、脾、肾三脏。治疗时以泻肺为主，辅之以补脾益肾之法，使肺热毒邪得散，同时健脾益肾，气血津液得以生长，既达到祛除热毒之邪的目的，又从根本上解决了气阴两亏、气血生长不足的问题。

本研究结果证实，观察组治疗4周后血清IL-6、TGF-β1及CRP水平较对照组低，FVC、FEV1及DLCO较对照组高，提示针刺联合养阴解毒法对放射性肺炎患者炎性反应有明显抑制作用，可有效抑制肺组织纤维化，明显改善肺功能；观察组总有效率明显高于对照组，提示中西医结合疗法治疗放射性肺炎临床疗效明显优于单纯西医治疗，为临床治疗该病提供了实践依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。