瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的影响因素分析

陈芳芳 潘小伟 汪霞

近年来,随着我国二孩政策的开放,剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠的几率呈攀升趋势［1］。由于瘢痕子宫肌壁组织十分薄弱,再次妊娠与分娩时可以增加子宫破裂的风险性,所以瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择也备受国内外学者的广泛关注。有研究发现,虽然瘢痕子宫不是阴道试产的禁忌证,但阴道试产在一定程度上增加了子宫破裂的风险,甚至导致子宫切除［2］。也有学者认为,瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产手术产妇的并发症几率高于阴道分娩产妇,给其生殖健康与预后效果带来了不同程度的影响［3］。为了进一步保障瘢痕子宫再次妊娠患者的分娩结局,本研究选择2019 年4 月～2020 年10 月本院362 例瘢痕子宫再次妊娠阴道试产产妇作为研究对象,对导致试产失败的影响因素进行分析,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019 年4 月～2020 年10 月本院的362 例瘢痕子宫再次妊娠阴道试产产妇作为研究对象,根据阴道试产结果将其分为成功组(阴道试产成功,236 例)与失败组(阴道试产失败,126 例)。纳入标准：单胎、头位妊娠；孕周≥37 周；产妇有阴道试产意愿；既往有1 次剖宫产手术史,且前次手术顺利,未见产后感染、产后出血等并发症；本次妊娠无剖宫产指征；子宫因其他手术形成瘢痕；本次与前次剖宫产间隔时间>2 年；预计胎儿体重<4000 g；产妇骨盆检查未见异常；超声检查显示子宫下段连续,未见缺陷；本次研究方案已向产妇与其家属进行充分的告知知情,并已签署知情同意书。本次研究内容取得医院伦理委员会批准。排除标准：前次剖宫产手术切口为“T”形口、下段纵切口或有子宫切口并发症；存在内外科、产科合并症与并发症；疑似子宫破裂或先兆子宫破裂；子宫瘢痕处附着胎盘。

1.2 方法 分析362 例瘢痕子宫再次妊娠阴道试产产妇的临床资料,包括年龄、分娩孕周、受教育程度、产前BMI、胎儿体重、剖宫产间隔时间、先兆子宫破裂、胎儿窘迫、产程进展异常、宫缩情况。并进行瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的单因素及多因素Logistic回归分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；多因素分析采用Logistic 回归分析。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的单因素分析失败组产前BMI≥25 kg/m2、胎儿体重≥3.5 kg 的占比以及先兆子宫破裂、胎儿窘迫、产程进展异常、宫缩乏力的发生率均高于成功组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的单因素分析［n(%)］

2.2 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的多因素Logistic 回归分析 以单因素分析中差异有统计学意义的因素(产前BMI、胎儿体重以及先兆子宫破裂、胎儿窘迫、产程进展异常、宫缩乏力)作为自变量,以阴道试产结果(成功=0,失败=1)为因变量进行多因素Logistic 回归分析,结果显示：产前BMI、胎儿体重以及先兆子宫破裂、胎儿窘迫、产程进展异常、宫缩乏力均是瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

剖宫产是处理难产与部分产科合并症,挽救产妇与围生儿生命安全的可靠手段。然而,剖宫产手术可以诱发感染、膀胱或肠道损伤、再次妊娠后胎盘植入与胎盘前置等并发症,所以经阴道分娩更符合产妇的生理状况,是分娩的主要途径［4］。部分研究发现,瘢痕子宫再次妊娠后采取阴道试产具有满意的可行性与安全性［5］。本文研究中,362 例瘢痕子宫再次妊娠阴道试产产妇中有236 例试产成功,成功率约为65.19%,这与一些研究结果相近［6］。美国妇产科协会调查发现,子宫下段横切口剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产中约有0.5%～0.9%的产妇存在子宫破裂风险［7］。但也有研究发现,剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产也具有一定的风险性,试产失败者若未及时采取有效的处理措施,可能导致产妇与围生儿的不良结局［8］。

为了进一步完善瘢痕子宫再次妊娠患者的分娩质量,更好的指导产妇选择分娩方式,本研究对362 例剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产患者的失败原因进行分析,结果显示：产前BMI、胎儿体重以及先兆子宫破裂、胎儿窘迫、产程进展异常、宫缩乏力均是瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的独立危险因素(P<0.05)。有研究发现,孕期增重过多或产前BMI≥25 kg/m2的产妇,盆底脂肪较厚,且妊娠糖尿病、妊娠高血压、巨大儿等不良妊娠结局的发生率更高,继而增加了阴道试产难度［9］。同时,胎儿体重偏重者,体型相对更大,胎儿缺氧耐受程度较差,也会提高阴道试产失败的几率。剖宫产术后瘢痕会导致子宫壁变薄,当再次妊娠时便会增加子宫破裂的风险,此种情况可能不在宫缩期发生,且发生前无任何征兆,临床应给予足够的重视。产程进展异常的产妇,其软产道受压时间延长,往往合并宫颈水肿,软产道残余与四周脏器副损伤几率增加,继而导致阴道试产失败。此外,产妇分娩期间若子宫收缩力减弱或不协调,无法有效扩张子宫颈口,也在一定程度上干扰了胎儿及其附属物娩出,最终导致阴道试产失败［10］。鉴于上述情况,临床应严格把握瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的适应证、禁忌证以及剖宫产指征,以便保障产妇的分娩安全。针对有阴道试产意愿的瘢痕子宫产妇与其家属,医务人员与其进行充分的沟通,并告知可能发生的严重并发症,例如：新生儿窒息、胎死宫内、子宫破裂、子宫切除,甚至产妇休克、死亡等,认真签署知情同意书与紧急情况下剖宫产手术同意书。术前应确保手术物品完备,检查新生儿复苏设备的运行情况,以便满足试产过程中转剖宫产手术的需要。阴道试产期间应密切监测产妇的宫缩、产程进展与胎心情况,待宫口开至2～3 cm 可给予硬膜外麻醉镇痛,以便减轻因疼痛所致的社会因素剖宫产。当产妇宫口开至6 cm 时再次明确胎位,识别是否存在梗阻性难产与头盆不称等情况,持续监测胎心,并指导产妇禁食水,做好液体管理工作［11］。针对产程进展缓慢性的产妇,可应用小剂量缩宫素加强宫缩,当胎头下降停滞或产后进展停滞时应适当放宽剖宫产指征。胎儿娩出后,对产妇生命体征给予持续的监护,及时发现并处理产后并发症,警惕子宫破裂的风险。子宫破裂是瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的主要风险因素,对母儿危害较大,虽然现阶段无法证实测量子宫瘢痕厚度对于子宫破裂的预测价值,但为了保障母儿安全应在妊娠36 周开始采用超声评估剖宫产子宫切口肌层的连续性,以便及时发现异常情况,做好应对措施［12］。

总之,产前BMI、胎儿体重以及先兆子宫破裂、胎儿窘迫、产程进展异常、宫缩乏力是影响瘢痕子宫再次妊娠阴道试产失败的原因,临床应根据产妇身体情况结合手术指征合理选择分娩方式,以便保障妊娠结局。