原发性膀胱颈梗阻/原发性膀胱颈协同失调的诊断与治疗现状

覃 艳 吴栗洋 张 鹏 胡小鹏

(首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科， 北京 100020)

原发性膀胱颈梗阻(primary bladder neck obstruction，PBNO)/原发性膀胱颈协同失调(primary bladder neck dyssynergia，PBND)是一组以下尿路综合征(lower urinary tract syndrome，LUTS)为临床表现，无明确梗阻原因(如男性良性前列腺增生症、尿道狭窄或女性阴道脱垂等)的膀胱颈梗阻综合征。第一例膀胱出口纤维化狭窄造成梗阻的病例，命名为Marion病[1]，PBNO/PBND在男性患者中的发病率高于女性， 50岁以下男性患者PBNO/PBND的发病率约为33%～54%[2-3]，女性则为2.7%～23%[4-6]。由于对PBNO/PBND的具体病因、病理等的认识不同，该疾病命名尚未统一，如膀胱颈功能失调[7]、膀胱颈协同失调[8]等。从分类上看， PBNO/PBND可分为3种不同类型：①高压低流型；②正常压低流伴膀胱颈狭窄型; ③膀胱颈口延迟开放型[9]。本文将从以下5个方面对PBNO/PBND进行综述。

1 病因

目前，原发性膀胱颈梗阻的病因仍不清楚。可能原因有：①膀胱颈口结构改变：有研究者[1]认为膀胱颈口纤维化狭窄造成膀胱颈出口梗阻。Leadbetter等[10]在对小儿膀胱颈梗阻的研究中发现，膀胱颈口处的间质溶解异常或大量的非肌肉连接组织，导致平滑肌的增生、纤维化以及炎症改变； ②膀胱逼尿肌/三角区的肌肉形态学异常：膀胱颈口不能有效开放可能源于膀胱逼尿肌/三角区肌肉的形态学改变[9]；③尿道横纹括约肌异常：Yalla等[11]发现存在横纹肌延伸至膀胱颈部，在排尿初始阶段膀胱颈部的横纹肌未放松导致膀胱颈部压力未能下降，直到膀胱内压力等于或超过膀胱颈部压力时膀胱颈部才能打开； ④交感神经过度活跃：Awad等[12]认为在膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction，BOO)患者中近端尿道的交感神经活动增加。Crowe等[8]也发现PBND患者膀胱颈的神经肽Y和蛋白基因产物9.5的表达明显增加，增加膀胱颈交感神经张力，从而造成梗阻。

鳞状化生大多与输尿管梗阻、膀胱挛缩和膀胱恶性肿瘤相关，其出现在膀胱颈口与PBNO/PBND之间的关系尚不明确。有研究[13]显示，在PBNO/PBND患者术后标本的病理切片中存在鳞状上皮化生，而最近在Billis等[1]的研究显示在14例患者的膀胱颈部组织中存在骨骼肌纤维，表明骨骼肌的存在可能与膀胱颈梗阻的发病机制相关，同时他们认为膀胱颈部骨骼肌纤维的存在可能是α受体阻滞剂药物治疗效果不佳的原因之一。

2 临床表现

PBNO/PBND患者以排尿期症状(排尿费力、尿踌躇、尿流变细、排空不全等)、储尿期症状(尿频、尿急、尿失禁、夜尿等)或两者同时存在为常见临床表现[14]。在男性患者中其典型症状可能与慢性非细菌性前列腺炎、神经源性膀胱功能障碍、心源性排尿功能障碍或盆腔疼痛相混淆；这也是PBNO/PBND常被误诊为非细菌性前列腺炎的主要原因。盆腔疼痛也是临床表现之一，有研究[15]显示，46%的男性患者和15%的女性患者可能会出现盆腔疼痛症状。此外，有些患者的首发症状表现为尿潴留，而PBNO/PBND患者出现肾衰竭非常罕见，主要与患者病程时间长、反复感染、输尿管反流、尿潴留以及造影剂和氨基糖甙类药物的使用等因素有关[16-17]。

3 诊断

3.1 尿流率测定

尿流率和残余尿量测定主要用于该类患者的初筛和随诊。尿流率测定是指通过测量单位时间内的排尿量来衡量体外尿流的速度，通过最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)、残余尿量(postvoid residual, PVR)以及尿流曲线形态等参数，综合反映下尿路的功能状态。在男性患者中，Qmax<15 mL/s、PVR>100 mL时，可以认为存在膀胱流出道梗阻，将Qmax<15 mL/s定为界值，特异度为38%,灵敏度为82%[18]。对于女性患者，Qmax<15 mL/s、PVR>50 mL意味着可能存在膀胱出口梗阻，将Qmax<15 mL/s作为界值，其特异度为85.9%，灵敏度为78.9%[19]。因此尿流率测定可以初步判断是否存在膀胱流出道梗阻，但不能明确其梗阻原因及具体梗阻位置，需进一步行影像尿动力学检查，明确膀胱颈口是否存在梗阻，排除尿道狭窄、肿瘤、结石等造成梗阻症状的疾病。

3.2 影像尿动力学

PBNO/PBND的诊断依赖于影像尿动力学，其特征表现为高压低流的排尿模式，在影像透视下可见膀胱颈口未开放或开放不全且远端尿道无梗阻[9]。目前认为影像尿动力(video-urodynamic，VUDS)是诊断该病的金标准，它的最大优点是可以明确梗阻位置，除外其他梗阻原因[20]。男性患者膀胱颈梗阻被定义为高压低流，有文献[3]表明最大尿流率时逼尿肌压力(maximal detrusor pressure at the maximum flow rate, Pdet.Qmax)为20～200 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，Qmax<15 mL/s可诊断为膀胱颈梗阻。而女性患者，即使逼尿肌压力很低(小于10 cmH2O)，也可能正常排空膀胱，其原因可能是许多女性通过盆腔放松或腹部紧张(习惯性)排空膀胱，不需要产生明显的逼尿肌压力[6]，若采用男性尿动力学标准，会导致很多女性PBNO/PBND漏诊，因此女性PBNO/PBND的诊断比男性复杂，对于女性PBNO/PBND患者的尿动力学诊断标准界值尚无明确共识。自1988年以来，已经提出10多种不同的诊断标准(表1)[5，19，21-29]。此外，一些专门用于评估女性膀胱出口梗阻的列线图也可作为女性PBNO/PBND的辅助诊断，例如Solomon等[30]提出的SG列线图(The Solomon-Greenwell Nomogram)有助于评估梗阻程度及治疗效果。影像尿动力学检查最大的优点是可以在X线透视下看到排尿过程中膀胱颈口的开放状态，同时可以明确膀胱逼尿肌压力，为正确诊断和选择合适的治疗策略提供指导[20]。

表1 女性PBNO/PBND的不同诊断标准界值

3.3 膀胱镜检查

膀胱镜检查有助于排除其他梗阻性病变。经尿道膀胱镜检查可以看到如尿道狭窄、尿道肿瘤、结石、尿道异物等器质性梗阻，有助于鉴别功能性梗阻及器质性梗阻；而且通过膀胱镜检查可以更清楚地看到膀胱内结构，如膀胱颈后唇抬高、膀胱小梁、憩室以及膀胱颈口挛缩等改变，有助于膀胱颈梗阻的诊断[3]。

3.4 其他检查

下述一些检查，可除外其他疾病，确保在治疗PBNO时减少并发症的可能，例如：行尿培养以除外细菌性尿路感染，结核菌特异性检查除外结核，泌尿系统电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)及盆腔核磁等除外可能的泌尿系肿瘤，而直肠指诊(digital rectal examination，DRE)的主要目的在于除外前列腺增生和前列腺癌可能对患者LUTS的影响。

4 治疗

无论是男性还是女性患者，该病的治疗原则都包括两方面：去除梗阻和缓解LUTS症状。治疗方法多种多样，大致分为以下几类。

4.1 观察、定期复查

无明显临床症状，且其他辅助检查未发现上尿路或下尿路继发损伤的情况，则可以考虑不予特殊治疗，仅定期复查。

4.2 药物治疗

α受体阻滞剂是目前临床一线用药[31]。Kumar等[32]研究了24例PBNO/PBND患者，其中12人通过酚苄明或哌唑嗪或特拉唑嗪药物治疗后Qmax及PVR较治疗前改善；Yang等[2]对28例患者进行研究，患者接受多沙唑嗪口服治疗，13例患者的症状得到明显改善；Athanasopoulos等[33]对25例PBNO/PBND患者使用阿夫唑嗪治疗，通过Qmax及PVR指标评估患者治疗效果，64%的患者症状得到明显改善；Kessler等[34]对15例PBNO/PBND患者使用特拉唑嗪治疗，通过尿流率参数评估患者治疗效果，67%的患者症状改善。详见表2。尽管口服药物可以改善症状，但疗效并不显著，因此仍需行手术治疗解除梗阻。

表2 α受体阻滞剂治疗PBNO/PBND患者疗效

4.3 间歇清洁自家导尿

针对一些症状较轻的患者，或者药物治疗效果不佳不愿行手术治疗的患者，可以考虑行间歇清洁自家导尿，但自家导尿的目的仅为排出尿液，降低可能继发出现的上尿路损伤，对疾病本身并无实际的治疗意义，多数患者在自家导尿一段时间后，会要求通过手术的方法去除梗阻[32]。

4.4 手术治疗

当保守治疗等方法不能缓解症状时，则应考虑手术治疗，经尿道膀胱颈切开治疗PBNO疗效显著。1973年第一次提出了膀胱颈内切开术的概念[9]。男性患者最常见的并发症是逆行射精[3]，在临床观察中发现女性患者主要并发症为术后尿失禁。Blaivas等[13]对7例女性PBNO患者进行手术治疗，通过切开5点和7点方向，术后6例治愈、1例好转、1例出现轻度的压力性尿失禁，手术后Qmax及 PVR均较术前明显改善。张继伟等[35]对38例PBNO患者行经尿道膀胱颈电切术，33例患者症状改善，术后国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Score, IPSS)为13.00±7.18，显著低于术前26.63±3.15(P<0.01)；33例患者术后Qmax、PVR以及Pdet.Qmax均较术前明显改善，有效率为86.8%。Markic等[14]对47例PBNO患者进行膀胱颈切开术，切开5点和7点方向，术后多数患者症状明显改善(83.3%)，术后Qmax及 PVR较术前明显改善，其中7例患者术后再发梗阻，经第二次手术后症状缓解。Zhang等[36]对84例女性PBNO患者进行经尿道膀胱颈内切开术，其中63例在5点和7点方向切开，21例在2点和10点钟方向切开，术后71例患者症状明显改善，手术前后IPSS评分及生活质量评分(Quality of Life, QOL)比较22.9vs7.9、4.1vs2.4(P均<0.01)，差异有统计学意义；且术后Qmax、PVR以及Pdet.Qmax均较术前明显改善；在该研究中，3例发生膀胱阴道瘘、4例出现压力性尿失禁、3例尿道狭窄，发生膀胱阴道瘘的患者切开位置均为5点、7点方向，在2点、10点方向切开的所有患者均未出现膀胱阴道瘘，因此Zhang等[36]认为在2点和10点位置切开膀胱颈可避免术后膀胱阴道瘘的发生。详见表3。由此可见，膀胱颈内切开术后主要存在的尿失禁、尿道狭窄及再次梗阻问题需要进一步提出解决方案，目前膀胱颈切开术仍是治疗PBNO/PBND的最佳选择,治愈率约85%。

表3 经尿道膀胱颈电切治疗PBNO患者疗效

5 展望

目前对PBNO/PBND的流行病学、自然病程、病因、治疗方法和治疗后症状缓解的情况尚不十分清楚。此外，作为诊断该病的金标准VUDS对检查设备要求较高，且具有一定的侵袭性，对诊断造成了一定限制，因此能否寻找出一种无创、简便的诊断方法，达到更高的普及率以及进一步研究PBNO的统一诊断标准是必要的；其次，在治疗方面如何避免术后男性逆行射精和女性尿失禁的发生，也尚需大规模的临床随机试验验证；最后，对于患者术后的随访，应该结合尿流率及尿动力学等综合指标，不仅关注患者梗阻症状的解除，更应关注术后膀胱逼尿肌压力的变化，更好地评估膀胱功能。总之，目前PBNO/PBND仅限于临床病例报道，缺乏大规模对照研究，所以仍需加大研究力度来解决目前存在的问题和不足。