多模态超声诊断乳腺腺病研究进展

王爽　朴艺兰

[关键词] 乳腺腺病;乳腺癌;超声检查;鉴别诊断

[中图分类号] R737.9           [文献标识码] B          [文章编號] 1673-9701（2021）17-0189-04

Research progress of multimodal ultrasound diagnosis of breast diseases

WANG Shuang1， 2   PIAO Yilan1， 2

1.Department of Ultrasound Medicine， Affiliated Hospital of Yanbian University， Yanji   133000， China; 2.Yanbian University， Yanji   133000， China

[Abstract] In recent years， the incidence of breast disease ranks first in breast disease， and it is the most common benign breast disease in women. Among them， Breast sclerosing adenosis is easily confused with breast cancer， so early differential diagnosis has positive clinical significance for patients' follow-up treatment. Conventional ultrasound is the basis for the diagnosis of breast disease. With the rapid development of ultrasound technology， the application of contrast-enhanced ultrasound， elastography， and automatic full-volume breast imaging has further improved the accuracy of the diagnosis of this disease. Therefore， this article has compiled relevant literature in recent years， summarized and analyzed the characteristics and manifestations of different types of breast disease and breast cancer， in order to improve the level of discrimination and to provide a certain theoretical reference for the clinical differential diagnosis of breast disease and breast cancer.

[Key words] Breast disease; Breast cancer; Ultrasonography; Differential diagnosis

乳腺腺病（breast adenosis）是指乳腺小叶内末梢导管或腺泡数目增多，后期渐有间质纤维组织明显增生而形成的一种良性增生性病变。该病好发于中青年未绝经期女性，发病原因目前尚无明确说法，多认为与内分泌水平有关，一般表现为雌激素过高、孕激素减低或二者比例失调[1]，最终引起乳腺腺病。

乳腺腺病的发生是一个连续的过程，依其不同发展阶段及病灶组织形态，大致可分为两型：早期呈腺泡型腺病，表现为小叶内末梢导管数目增多，间质结缔组织增生，小叶融合;随小叶内间质结缔组织进一步增生，逐渐进展为硬化型腺病（Sclerosing Adenosis，SA）[1]，SA是一个组织学相对复杂的实体，包括扩大扭曲的小叶、增殖的肌上皮细胞、拥挤的腺泡和明显的间质纤维化等[2]。Ogura等[3]学者认为，SA本身是乳腺癌的一个独立危险因素，其病理及影像学表现容易与乳腺癌（尤其是浸润性导管癌）相混淆，发展成实性或筛状。因此，本文针对乳腺腺病在不同类型超声检查中与乳腺癌的相似及区别点做一综述，旨在更好地指导临床。

1 乳腺腺病超声诊断现状及特点

超声是目前诊断乳腺腺病的重要手段，因其无痛、无创、无辐射的优势受到广大患者的青睐。超声检查依其振幅的回射程度，即灰度等级进行判断，能够将肿块的解剖层次清晰显示出来[4]。各种超声诊断技术各有其优势，传统二维超声能够清晰显示乳腺腺病病灶的形态学信息及是否存在腋窝淋巴结等;在此基础上，彩色多普勒超声（CDFI）进一步发展，对肿块的血流情况进行分析;弹性成像技术能够客观评价病灶组织的弹性（即硬度）;超声造影根据造影剂进入病灶后的增强程度、方式及达峰时间等进行预评估;自动乳腺全容积成像技术（ABVS）的最大优势在于其能够对全乳腺进行多层面断层扫描，自动三维重建[5]。但上述各项检查自身也存在一定程度的缺陷，因此联合应用可大大提高乳腺腺病的检出率及其与乳腺癌的鉴别。

2乳腺腺病与乳腺癌的超声检查对比分析

2.1 二维灰阶超声

二维灰阶超声主要依据乳腺病灶和周围腺体组织对声阻抗的差异来评估乳腺疾病[6]，借此可清晰显示乳腺内肿块所在位置及其大小、形态、边界、纵横比等信息。一般情况下，乳腺腺病早期小叶内导管数目增多，间质结缔组织轻度增生，其二维声像图特征为：患侧乳腺组织内体积较小的均匀低回声或无回声，一般小于2 cm，形态规整，与周围乳腺组织界限清晰，包膜回声不清或无明显包膜，后方回声无改变或仅见轻度增强，周围无高回声晕，侧方声影不明显，纵横比通常小于1[7-8]，此期腺病与乳腺癌区别点明显，较好鉴别，但当该病进展到晚期阶段即SA，与乳腺癌的对比则相对困难，临床误诊率较高。

SA是以间质纤维组织明显增生为主并伴有腺上皮萎缩和肌上皮保存的瘤样病变，镜下可见增生组织挤压小叶形成假浸润现象[9]，故二维超声上容易形成与乳腺癌特别是浸润性乳腺癌类似的征象，如病灶呈低回声、形态不规则、内部回声不均匀。另有研究[10-12]指出，在二维超声上大部分SA表现为：低回声结节，形态可规则呈椭圆形或不规则呈分叶状，边界多清晰，后方回声无变化，少见钙化灶;乳腺癌表现为：肿块边界不清，多呈毛刺状，后方回声衰减，多见微钙化，内部可观察到强回声光点。因此，根据以上特征可以得出：乳腺癌的微钙化率明显高于SA，是鉴别诊断的重要征象，且后方回声衰减明显，边缘毛刺，综合以上特征即可对SA与乳腺癌进行初步区分。但二维超声对乳腺腺病的定性诊断仍存在一定误差，所以在临床上需结合CDFI、超声造影等进行联合诊断。

2.2 彩色多普勒超声（CDFI）

CDFI是在二维灰阶超声显示乳腺组织与病灶细微结构变化的基础上，对病灶内部及周边血管情况进行观察的一项检查。蔡燕等[12]学者认为血流信号与病变的组织学结构相关，乳腺腺病伴有纤维结缔组织增生，导致血流减少，CDFI显示不敏感，因此乳腺腺病CDFI表现为：通常呈低速血流，多数病灶血供不丰富，少数病灶内及（或）周边可见点状或短棒状血流信号[13];而乳腺癌诱发新生血管，癌组织成分较多，故CDFI表現：通常呈高速血流，血流信号丰富，血流阻力指数RI>0.7[14]。

2.3 超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）

超声造影能够敏感显示组织或脏器的微循环，是一种纯血池成像，利用造影剂的非线性谐波增强散射回波信号，实时动态显示直径<100 μm肿块的新生血管[15]。苟凌云等[13]对58个乳腺病灶的研究显示：常规超声对乳腺腺病确诊率仅为39.7%（23/58），加做超声造影后，诊断率达到69.0%（40/58），故超声造影在一定程度上提高了乳腺腺病的检出率。

既往研究[16]认为，应用超声造影检查时，造影前后肿块的增强特点、血流形态与分布特征、造影时间-强度曲线在乳腺良恶性肿块的鉴别诊断中有一定价值。现对乳腺腺病与乳腺癌的CEUS表现进行对比分析：（1）从增强特点看：乳腺腺病造影全程以等和稍高增强为主，造影剂达峰时，边界显示欠清晰[13]，当进展成SA，多表现为病灶边缘与中心同时增强，增强范围与二维超声范围接近[17];乳腺癌多呈不均匀高增强，但特异性较低，从周边向中心填充，即向心性增强;其次，乳腺癌穿支血管的显示，使病灶边缘呈“蟹足样”增强，增强范围大于二维超声[18]。（2）从血流形态与分布看：乳腺腺病以周边血供为主，无扭曲、缠绕的血管;乳腺癌以穿支血管为主，走行迂曲、不规则[16]。（3）从造影时间-强度曲线来看：乳腺腺病呈“快进快出”或“同进同出”，而乳腺癌呈“快进慢退[13]。

从乳腺疾病CEUS评分标准进行分析，同样符合上述表现，其评分标准如下[19]：（1）1分：造影全程病灶无造影剂进入;（2）2分：造影全程病灶与周围乳腺组织呈等增强，未见明确肿块轮廓;（3）3分：病灶呈均匀或不均匀增强，边界规整、清晰，增强范围与二维等大;（4）4分：病灶呈均匀或不均匀增强，边界不规则，增强范围大于二维;（5）病灶呈不均匀增强，伴或不伴局部无增强区，周边可见蟹爪样强化。一般来讲，评分在1～3分病灶呈良性，4～5分则为恶性， CEUS 5分是乳腺癌典型的超声造影表现[19]，2分为乳腺腺病，3分一般为SA。

2.4 超声弹性成像（ultrasonic elasticity image， UE）

超声弹性成像是近年来深受临床肯定的一项超声诊断技术，其基本原理是对组织施加一个内部（包括自身的）或外部的静态/准静态或动态的激励，在弹性力学、生物力学等物理规律的作用下，使组织产生位移、应变、剪切波速度分布等方面的差异[20]。根据技术原理的不同，弹性成像大致可分为应变弹性成像和剪切波弹性成像（SWE）两大类，前者采用外部施压，属于静态/准静态弹性成像;后者属于动态弹性成像，无需加压[21]，主要利用声辐射力或机械振动等产生响应，包括瞬时弹性成像（TE）、声辐射力脉冲成像（ARFI）和实时剪切波弹性成像（RT-SWE）[20-22]。

弹性成像技术能够客观地衡量组织硬度，通过区别不同组织硬度差异与自身弹性特征，将其在二维声像图基础上以彩色编码叠加的方式，对病灶硬度以色彩方式展现出来[23]。超声弹性成像改良5分法评分标准如下[24]：（1）1 分：病灶整体或大部分显示为绿色;（2）2 分：病灶显示中心为蓝色，周边为绿色;（3）3 分：病灶范围内显示为绿色和蓝色相近;（4）4 分：病灶总体显示为蓝色或内部伴有些许绿色;（5）5 分：病灶及周边组织呈蓝色，内部伴或不伴绿色显示。根据此评分标准：≤3分为良性，4～5分为恶性。因此，一般情况下，UE评分越高，组织弹性越大，即说明病灶硬度增加，其癌变的可能性也越高。

根据文献报道[25]，乳腺疾病的弹性评分：SA明显低于浸润性导管内癌（IDC）。张维维等[26]对90例乳腺腺病患者的RT-SWE特点分析显示，随着乳腺腺病病理分期的进展，RT-SWE弹性值逐渐增高，到SA期，该值达（12.5±1.94kPa）;与常规超声相比，弹性成像有效提高了乳腺腺病诊断的灵敏度、特异度与准确度。褚鑫等[27]对42例乳腺癌患者行SWE检查，测得其SWE的弹性模量值为（83.51±11.32kPa）。从以上数据可以看出，SA的剪切波弹性成像值明显低于乳腺癌。因此，根据病灶的弹性值或评分鉴别乳腺腺病与乳腺癌具有较高的指导价值。

2.5 自动乳腺全容积成像技术（Automated Breast Volume Scanner，ABVS）

ABVS是一种新型的三维成像技术，该系统由SIEMENS公司开发，能够根据患者乳房大小自动调节深度、频率、聚焦范围及总增益，是一种最佳的可覆盖全乳的扫描技术。该技术可以获得常规超声不能显示的冠状面图像、存储乳腺各切面标准化信息等[28]。ABVS的一大优点在于无操作者依赖性，可脱机工作，随时读图。相对常规手持超声来讲，ABVS分辨率及清晰度更高，重建的图像断层间距为0.5～8.0 mm，最小层厚仅0.5 mm[29]。

目前关于乳腺腺病的ABVS相关报道较少，SA在ABVS冠状面上多表现为局部腺体紊乱，可见钙化，边缘毛刺或部分成角[30]。根据文献报道[28]，ABVS冠状面“纠集征”是区分乳腺良恶性疾病的重要指征，该研究也证实ABVS鉴别乳腺占位性肿块性质的灵敏度、准确度分别为95.08%、87.74%，具有较高的参考价值，故可根据此特征对病灶良恶性进行初步评估，必要时可结合其他检查明确诊断。

ABVS局限性在于不能探查病灶的血流情况、又因探头较大无法扫查腋窝淋巴结、且耗时相对较长，因此临床上多与常规超声联合应用，可以更加有效的诊断乳腺腺病。

3 总结与展望

综上所述，乳腺腺病常见的超声声像图特征为体积较小（<2 cm）的均匀低回声肿块，形态规则，包膜回声不清或无明显包膜，后方回声多不变，纵横比<1，乏血供;超声造影评分一般为2分，主要造影表现为等或高增强，达峰时病灶与乳腺组织界限不清，或病灶增强范围与二维等大，造影时间-强度曲线呈“快进快出”或“同进同出”;超声弹性评分标准：≤3分。当二维显示肿块内部回声不均匀、形态不规则或CEUS检查造影后增强范围与二维接近、超声弹性值为（12.5±1.94 kPa）或ABVS检查见边缘毛刺时，可能已经发展为SA，此时应警惕浸润性乳腺癌发生的可能。因此，充分认识乳腺腺病，及时作出正确诊断，对患者的治疗及预后有着积极的意义。

综上，多模态超声的应用极大地提高了乳腺腺病的检出率及其与乳腺癌的鉴别诊断，其中常规超声是乳腺腺病的基础检查，超声造影、弹性成像与ABVS系统均是检查乳腺的有效辅助手段。各项检查均各有其利弊，因此必要时可进行联合检查，充分发挥各项检查的优势互补作用，提供更为详细、准确的诊断信息，以避免出现误诊而进行不必要的活检及手术切除，对临床上乳腺腺病与乳腺癌的鉴别诊断提供一定的理论参考依据。相信随着临床应用的普及和超声医生经验的增加，多模态超声会在乳腺腺病的诊断及其与乳腺癌鉴别诊断中起到越来越重要的作用，拥有更加广阔的应用前景。

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（收稿日期：2021-01-08）