改良侧卧位标准化作业清单在儿童肱骨中下段骨折手术中的应用效果

郭靓　靳绮

[關键词] 标准化作业清单;手术体位;肱骨骨折;改良侧卧位

[中图分类号] R274.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）17-0181-03

Application effect of standardized checklist of modified lateral decubitus position in the operation of middle and lower humerus fractures in children

GUO Liang   JIN Qi

Nursing Department， Tianshui First People's Hospital， Tianshui   741000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of standardized checklist of modified lateral decubitus position in the operation of middle and lower humerus fractures in children. Methods A total of 40 children with middle and lower humerus fractures from June 2017 to June 2018 were selected and divided into the observation group （20 cases） and the control group （20 cases） according to the random number table method. The control group was in traditional supine position， and the observation group was in modified lateral decubitus position according to the standardized checklist. Both groups were treated with posterior approach plate internal fixation. The duration of intraoperative nursing， the satisfaction of the surgeon， the anesthesiologist， and the nurse， as well as the incidences of postoperative complications were observed and compared between the two groups. Results The duration of intraoperative nursing in the observation group was significantly shorter than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The surgical satisfaction in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The anesthesiologist satisfaction in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The nurse satisfaction in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in observation group was lower than that in control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The standardized checklist of modified lateral decubitus position is easy to operate in the operation of middle and lower humerus fracture in children， and is beneficial to the operation of surgeons， anesthesiologists and nurses.

[Key words] Standardized checklist; Operative position; Humerus fracture; Modified lateral decubitus position

儿童肱骨中下段骨折临床上较为常见，对于移位的肱骨中下段骨折多采用解剖锁定钢板行内固定治疗[1]。目前临床上采用仰卧位后入路行内固定治疗，存在术者操作不便，患肢压迫胸部、需要助手持续扶持等问题。近年来，改良侧卧位标准化作业在多种手术中的应用效果显著，使用正确的约束方法能够保证患者安全，方便手术医师操作，利于麻醉监护，减轻患者不适感[2]在医学临床中被广泛使用和进一步研究，但是目前国内尚无对于改良侧卧位标准化作业清单在儿童肱骨中下段骨折手术中的应用效果研究。鉴于此，我院自2017年6月至2018年6月应用改良侧卧位标準化作业清单，优化现行的工作方法，规范实施侧卧位安置工作流程，经临床验证效果良好，现在对40例患者的手术情况进行对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究共纳入病例40例，并由住院号随机分为观察组、对照组各20例。观察组男11例，女9例;年龄3～14岁，平均（7.6±1.4）岁。对照组男12例，女8例;年龄3～13岁，平均（7.7±1.6）岁。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。入院后予以完善检查化验及术前准备。护理周期均为受伤至手术时间为3～7 d，平均4.5 d。本研究获已得本单位伦理委员会批准，所有患儿监护人均签署知情同意书并授权手术治疗。

1.2 病例纳入与排除标准

病例纳入标准：选择2017年6月至2018年6月3～14岁内的单侧闭合性肱骨中下段骨折的患儿。①患儿经X线片或CT诊断符合《实用骨科学》[3]中关于单侧闭合性肱骨中下段骨折的诊断标准;②新鲜、闭合骨折且符合手术相关指征[4];③随访资料完整者;④患儿监护人对治疗及试验方案知情同意，且得到医院伦理委员会批准者。病例排除标准：①陈旧性、病理性、开放性骨折;②合并重要脏器严重原发性疾病者;③手术禁忌明显者。

1.3方法

1.3.1 术前评估  手术前1 d，巡回护士按照手术室术前/术后访视记录单访视两组患儿，进行全身评估、心理护理，并协助模拟手术体位。

1.3.2体位安置方法  手术中，对照组采用传统仰卧位，观察组运用儿童侧卧位摆放标准化作业清单安置体位。

1.3.3手术步骤  （1）麻醉方式：采用全身麻醉或者超声定位下臂神经丛阻滞（7岁以上）。（2）手术方法：常规消毒、铺巾，上驱血带并计时。取肱骨后侧正中入路，切开皮肤及筋膜，沿鹰嘴桡侧纵行劈开肱三头肌，暴露骨折端。清理骨折断端后牵引、旋转患肢，钳夹复位骨折，锁定钢板固定。透视满意后冲洗术口，放置引流，关闭切口。记录手术时间及出血量。

1.3.4 术后处理  术后24 h内予以预防感染、补液对症治疗。术后第2天即行复查平片，拔除引流，并行患肢关节被动功能锻炼。每月复查X线片，直至骨折愈合，视骨折愈合情况决定负重锻炼。

1.4观察指标及评价标准

（1）术中护理时间：指患者麻醉平稳开始计时至手术结束，包含体位摆放时间;（2）术者满意度：即评价体位是否影响操作、手术部位暴露及对体位摆放速度是否满意;（3）麻醉师满意度：即手术体位摆放是否影响麻醉安全，是否影响麻醉准确性和麻醉操作等;（4）护士满意度：主要根据巡回护士体位摆放是否快捷快速，是否感到劳动强度下降做出评价;（5）术后神经损伤、压疮、管路等体位并发症发生情况。手术完成后由专科组长或护士长观察并记录两组体位术者、麻醉师及护士满意度：均采用调查问卷法，满意人数=满意例数+比较满意例数，满意度分为满意、比较满意、不满意3个级别，满意度=（满意例数+比较满意例数）/总例数×100%[5]。对两组患者术中护理时间及术后并发症发生率进行随访调查。术后第1、2、3、6、12月门诊随访。

1.5 统计学方法

研究数据采用SPSS 23.0软件进行处理，计量资料通过正态性检验，符合正态分布的数据均采用均数±标准差（x±s）表示，两组比较用两独立样本比较的t检验;计数资料以（n，%）表示，使用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者术中护理时间比较

通过两组独立样本比较的t检验，观察组的术中护理时间（56.33±3.21）短于对照组（70.50±3.62），差异有统计学意义（t=13.184，P=0.001）。

2.2 两组患者术者满意度、麻醉师满意度、护士满意度及并发症比较

通过卡方检验分析，观察组对手术的满意度发生率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=7.025，P=0.008）;观察组的麻醉师满意度发生率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.144，P=0.013）;观察组的护士满意度发生率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=10.157，P=0.001）;观察组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.444，P=0.035）。见表1。

3 讨论

3.1 手术体位的改进和手术入路选择

肱骨中下段骨折治疗棘手的问题在于桡神经，其经肱三头肌长头与内侧头之间，后沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下方[6]。因在肱骨中下段紧贴骨质走行，故比较常用的前外侧入路需首先将桡神经解剖游离出来，并皮片加以保护。在复位骨折时，需要牵拉桡神经，而在固定时钢板从桡神经下方穿过。虽然术中小心保护，术后有患者出现桡神经损伤症状[7]。由于需要解剖桡神经及桡神经阻碍，使手术时间长，操作难度较大。改良外前侧入路对患者的抬腿、下蹲等活动具有明显的改善作用，提高患者的生活质量[8-9]。经解剖研究表明，采用上臂后侧入路，即使不移位桡神经也可暴露相当于肱骨全长的47.6%，适合肱骨下段骨折的显露和固定[10]。因此，对于儿童肱骨中下段骨折多主张采用后入路进行手术治疗。

3.2满意度分析

优质护理服务示范工程活动自2010年开展以来，已成为全国各级医院护理工作的模式[11]，然而如何“进一步深化优质护理，改善护理服务”，让患者在住院全过程享受无缝、全程、高质的护理服务，还需要持续改善[12]。既往手术治疗时，常采用仰卧体位，术者操作不便，术中患肢需持续扶持，复位时患肢活动影响气管插管等情况。因此，我们采用改良侧卧位标准化作业清单，推行清单制，讲流程标准化，重塑系统要素，可提高工作效率，保障患者安全[13]。本次研究发现，虽然体位摆放时间较仰卧位长，术中护理时间却总体减少，麻醉师注重点也与常规有所区别，仍然获得较高的满意度，分析原因如下：健侧上肢可安放于手术台范围中，避免使用支臂架，明显减少占位空间，使手术医师站位也更加便捷舒适。侧卧位患肢摆放后，术者直视切口部位，体表解剖标记如肱骨内外髁和尺骨鹰嘴比较明显，方便术者定位切口。患肢前臂自然下垂，无需助手扶持，使助手能更好的协助术者暴露视野，提高了手术效率。肢体重力与体位垫形成对等的作用力与反作用力，位置恒定，不易受前臂旋转干扰，术者操作时骨折断端位于同一平面内，复位固定明显迅捷;术中需要透视时，患肢置于躯体上方，“C”臂机发射管与患肢垂直，前后旋转患肢即刻透视得正侧位，成像方便，透视角度满意，不易受其他因素（如手术床边阻挡）的干扰。

3.3并发症分析

团队精神是护理工作的根本[14]。与骨科医生共同探讨，经过不断优化与改进，建立的儿童肱骨中下段骨折手术卧位摆放标准化作业清单，包括评估宣教、物品准备、体位安置、确认效果。以文字、图片形式供科内人员学习，并不定期对不同层级的护士进行培训和现场指导。专科护士熟练掌握摆放该体位的步骤和细节，在体位摆放过程中发挥主导作用，指导手术团队正确安全地摆放手术体位，有效避免了手术体位并发症的发生。

侧卧位上肢活动受限，极易发生肢体神经损伤等并发症，在1990年美国有关麻醉索赔的资料表明，15%是神經损伤，其中臂丛神经损伤较常见[15]。Xiao等[16]报道，患者在良好的人体工程学姿势下[17]，手术医生对手术操作会有更好的突破，能加快手术的进程，减少不必要并发症的发生。改良侧卧位上肢外展位不超过90°，取前臂稍屈曲并内旋，远端关节高于近端关节，侧卧位下头部和上胸部垫软枕，规避不正确的体位姿态，有效地避免了神经损伤。改良侧卧位后既规避了术中术者触碰导致头架移位或者脱落，又能将骶尾部的卧床压迫解除，规避医疗安全隐患;健侧上肢肩肘关节屈曲放松，不易出现体位压迫引发的医源性损伤。健侧上肢可建立静脉通道，放置于头旁，与气管插管一起便于归纳管理;对照组中有3例患儿气管插管受到影响，暂停手术后及时调整，而观察组气管插管随体位置于侧面，避免了因患肢活动影响气管插管位置及深度;解除患肢对胸部的压迫，减小了对呼吸的影响。

3.4注意事项

行此侧卧位时，患儿躯体位置多偏于背侧，需注意背部骨盆挡板的固定，防止挡板或软垫脱落移位。胸部软垫应大小适中，过小无法维持体位，过大则可能影响胸廓活动，抑制呼吸。

综上所述，采用改良侧卧位标准化作业清单后入路治疗儿童肱骨中下段骨折，体位简便易行，有利于手术医师、麻醉师和护士的操作，临床应用效果良好，值得广泛推广应用。同时不断创造出更多科学、安全的方法，提高护理质量[18]。

[参考文献]

[1] Denard A，Richards JE，Obremskey WT，et al. Outcome of nonoperative vs operative treatment of humeral shaft fractures：a retrospective study of 213 patients[J]. Orthopedics，2010，33（8）：552.

[2] 黎雪娃，杜惠梅，吴群英.不同体位甲状腺手术患者舒适度的影响[J].国际医药卫生导报，2010，16（2）：234-236.

[3] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学（第4版）[M].北京：人民军医出版社，2012：415-419.

[4] 蒋少杰，周彩虹.手术室剪刀体位护理干预对股骨粗隆间骨折患者的影响[J].齐鲁护理杂志，2020，26（10）：108-110.

[5] 陆伟华，徐静蔚.手术室护理中侧卧位与截石位配合肛肠手术的临床效果对比分析[J].检验医学与临床，2020， 17（16）：2372-2374.

[6] Zlotolow DA，Rd CL，Barron OA，et al. Surgical exposures of the humerus.[J]. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2006，14（13）：754-765.

[7] 王亚平，熊才亮，王新春，等. 医源性臂段桡神经损伤及治疗[J]. 神经损伤与功能重建，2011，（6）：437-439.

[8] 冯国英，王心宽张辉，等.改良Hardinge入路在人工全髋关节置换中应用体会[J].现代仪器与医疗，2014，20（4）：47-49.

[9] 吴向坤，刘永西，鲜文峰，等.后外侧入路小切口全髋关节置换术治疗股骨头坏死[J].中华临床医师杂志电子版，2013，7（9）：186-187.

[10] 沈洪兴，张春才. 肱骨干骨不连的病因和预防[J]. 中国骨伤，2003，16（8）：500-502.

[11] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知[Z].2010-01-22.

[12] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知[Z].2015-03-12.

[13] 阿图（葛文德（Atul  Gawande）.清单革命[M].王佳艺，译.杭州：浙江人民出版社，2012：50-51.

[14] Bergamim MD，Prado C. Problematization  of  teamwork  in nursing：experience report[J].Rev Bras Enferm，2013， 66（1）：134-137.

[15] 郭榕晨.改良侧卧位板的设计与应用[J].护理研究，2012， 26（23）：2208.

[16] Xiao DJ，Jakimowicz JJ，Albayrak A，et al. Ergonomicfactors on task performance in laparoscopic surgery training[J].Appl Ergon，2012，43（3）：548-553.

[17] 卜文君，郑莉丽，周雪瑜，等.肝癌切除术中不同手术体位对医患舒适度的影响[J].中华现代护理杂志，2017， 23（5）：685-687.

[18] 苟相国.改良侧卧手术体位对患者舒适度的影响[J]. 齐鲁护理杂志，2012，18（26）：13-14.

（收稿日期：2021-01-09）