多学科协作干预对ICU机械通气患者肺康复的影响

陈琼　周朝阳　席明霞　成晶　屈婧

[关键词] 重症监护室;机械通气;多学科协作;肺康复

[中图分类号] R473.5          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）17-0155-04

Effect of multidisciplinary collaborative intervention on pulmonary rehabilitation of patients with mechanical ventilation in ICU

CHEN Qiong   ZHOU Chaoyang   XI Mingxia    CHENG Jing    QU Jing

Department of Intensive Medicine， Changsha Central Hospital Affiliated to University of South China， Changsha 410004， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of multidisciplinary cooperative intervention in lung rehabilitation of patients with mechanical ventilation in ICU. Methods A total of 88 patients with mechanical ventilation admitted to ICU from August 2019 to June 2020 were conveniently selected as the research objects.The control group received conventional rehabilitation intervention， while the intervention group was given multi-disciplinary cooperative intervention for lung rehabilitation. The mechanical ventilation time， weaning success rate， lung function and complications of the two groups of patients after intervention were compared. Results The mechanical ventilation time was significantly lower in the intervention group than that in the control group， and the weaning success rate was higher than that in the control group（P<0.05）. Forced vital capacity and forced expiratory volume in one second（FEV1） were significantly higher in the intervention group than those in the control group（P<0.05）. Complications such as ventilator-associated pneumonia， delirium and ICU acquired weakness were lower in the intervention group than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Multidisciplinary cooperative intervention in lung rehabilitation can effectively shorten the time of mechanical ventilation， improve the success rate of weaning， improve lung function and reduce the incidence of complications of ICU patients with mechanical ventilation， which is worthy of clinical application.

[Key words] Intensive care unit; Mechanical ventilation; Multidisciplinary collaboration; Lung rehabilitation

隨着危重医学的快速发展，机械通气已成为ICU常规的治疗方法，其可以维持气道通畅、改善气体交换功能，为治疗各种基础疾病创造条件[1]。然而，机械通气的使用在提高重症患者治愈率的同时，也会带来一系列并发症，如呼吸机相关性肺炎、谵妄、获得性肌无力等，这些不良后果将直接影响患者机械通气时间及是否能成功脱机，不利于患者治疗效果和预后[2-3]。肺康复是一项以证据为基础的、多学科的综合干预方法，通过开展积极的呼吸肌训练和一般运动训练，提高呼吸肌肉和周围肌肉力量，维持理想的肺功能状态，改善患者预后[4-5]。但是，目前临床上针对重症患者仍没有普及肺康复，也缺乏科学有效的方法指导患者进行肺康复训练。多学科协作通过整合各学科专业技术的优点，为患者制订专业化、个体化、科学化的系统干预方案[6]。鉴于此，本研究旨在探讨多学科协作干预在ICU机械通气患者早期肺康复中的应用效果，为机械通气患者开展肺康复提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院ICU 2019年8月至2020年6月收治的机械通气患者88例。纳入标准：符合相关疾病诊断标准;年龄>18岁;已实施并预计实施机械通气时间≥72 h[7];意识清楚，具有行为实施能力;血流动力学稳定。排除标准：认知障碍不能沟通者;运动障碍者;神经系统疾病及严重器质性疾病者。按照入院先后分组，先收集对照组44例，再收集干预组44例，干预过程中因转院或放弃治疗等原因丢失4例，最终确定对照组41例，干预组43例。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过本院医学伦理委员会审查，并获得患者或家属知情同意书。

1.2 方法

对照组患者入住ICU后均接受ICU常规康复干预，医护人员动态评估患者病情及运动耐受情况，鼓励并协助其进行肌肉和关节的主被动运动训练，20 min/次，2次/d。干预组患者实施多学科协作的肺康复干预，内容如下。

1.2.1 组建多学科协作肺康复团队  包括护士长、康复训练师、营养师、心理治疗师各1名、主治医生2名、ICU护士5名。所有成员均具有2年以上ICU临床经验，各成员分工，科主任和护士长负责组织和协调各项工作，监督项目实施情况;主治医生、康复训练师及ICU护士每日共同评估患者意识及运动耐受情况，排除一切危险因素，结合患者病情制定个体化肺康复训练。医生根据患者病情采取优先镇痛、最小化镇静的个体化用药原则，尽量避免白天进行肺康复训练时使用镇静剂，保证最大程度的康复效果。心理治疗师评估患者的心理状态及对肺康复的认知和信念，分析其不愿意进行肺康复的原因，通过聆听舒缓的音乐、正念冥想、肌力放松训练等方式减轻患者消极治疗情绪，以积极的心态进行肺康复训练。营养师结合患者病情及实验室检查指标，为患者制定针对性的营养治疗方案，确保患者有效进行肺康复训练。团队每周进行工作总结，动态评估患者肺康复效果，分析存在的问题，及时提出改进措施。所有成员通过考核后才能进行干预。

1.2.2 具体干预措施  由康复治疗师和专科护士指导患者进行呼吸肌训练和一般运动训练，采取循序渐进、由被动到主动的训练原则，以患者耐受为主，每天上下午各进行一次训练。①呼吸肌训练：包括胸部震颤叩击、吹气球、腹式呼吸、缩唇呼吸、主动循环呼吸训练等，增强患者吸气肌耐力与肌力。有条件使用呼吸训练器者，康复训练师指导患者含住咬嘴进行吸气或呼气，尽量长时间地以深长均匀的气流使浮子维持升起状态，每次训练10～15 min，2次/d。②一般运动训练：结合患者肌力情况，采用四级活动方案指导患者进行一般运动训练[8]。第1级：床上被动运动。协助患者翻身拍背，康复训练师或专科护士对患者的手指关节、肩关节、肘关节、髋关节及膝关节等关节部位进行被动运动，如屈伸、外展、旋转等训练，8次/组，2组/d。第2级：被动训练+四肢主动训练。对于肌力1～2级、可部分配合的患者，指导其进行主动肢体训练，并逐渐过渡到床上坐位，20 min/次，2次/d。第3级：床边坐立活动。对于肌力3级、完全配合的患者，指导其进行主动运动训练，维持床边坐立位，患者可做踢脚、踮脚等动作，帮助其转移至轮椅，20 min/次，2次/d。第4级：床旁站立+离床活动。对于肌力≥4级的患者，指导其进行站立、原地踏步、行走等活动，20 min/次，2次/d。在患者肺康复训练过程中严密观察其病情变化，若出现生命体征紊乱、导管脱出、跌倒等不良事件时，立即停止康复训练。

1.3 观察指标

比较两组干预后机械通气时间、脱机成功率、肺功能及并发症的发生情况。

1.3.1 机械通气时间及脱机成功率  ①机械通气时间是指机械通气开始至脱机的天数。②脱机成功率指脱机后48 h内不需要机械通气支持的患者占机械通气患者的比例。

1.3.2 肺功能  采用购自中山凯康贸易有限公司的BTL-08SPIRO肺功能测量仪监测患者用力肺活量（FVC）及第1秒末用力呼气容积（FEV1），其中FVC指尽力最大吸气后，尽力尽快呼气所能呼出的最大气量;FEV1指第1秒用力呼气容积，其数值越高，则表示肺功能状态越好[9]。

1.3.3 并发症  ①呼吸肌相关性肺炎指患者进行机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，采用临床肺部感染评分（CPIS）作为诊断标准，CPIS评分是一项综合临床、影像学和微生物学标准等的评分系统，总分为12分，当其>6分时可诊断呼吸机相关性肺炎[10];②谵妄指患者在ICU住院过程中，采用CAM-ICU量表检测至少有一次为阳性结果[11];③ICU获得性无力指患者不明原因的肢体无力，采用MRC评分来测定，评分范围0～60分，0分为四肢瘫痪，60分为肌张力正常，<48分可诊断为ICU获得性无力[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件处理数据。计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械通气时间及脱机成功率比较

干预组患者干预后的机械通气时间明显低于对照组，且脱机成功率高于對照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组肺功能指标比较

两组干预前FVC值及FEV1值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组干预后FVC值及FEV1值均明显高于干预前，且干预组FVC值及FEV1值在均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组并发症比较

干预后的呼吸肌相关性肺炎、谵妄及ICU获得性无力三类并发症合计发生情况比较，干预组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

3.1 多学科协作的肺康复训练能明显缩短患者机械通气时间，提高脱机成功率

机械通气是ICU患者重要的治疗措施，但长时间机械通气，导致膈肌功能障碍，引发呼吸肌无力，会进一步加重机械通气时间，出现呼吸机依赖现象，患者无法顺利脱机[13-14]。Farhan等[15]研究证明，对ICU机械通气患者早期开展肺康复训练，能够有效缩短机械通气时间。但国内目前缺乏科学的干预方法指导患者进行肺康复训练，导致干预措施的提供与患者的接收存在较大差距[16]。本研究结果显示，对干预组患者实施多学科协作的肺康复训练后，机械通气时间较对照组明显缩短，脱机成功率高于对照组（P<0.05）。主要是因为本研究是由多学科协作团队制定的肺康复方案，综合康复、心理、营养、治疗等各大专科优势，保证患者获得更加专业化、更具针对性的康复指导，通过针对患者呼吸肌和周围肌肉的耐力和肌力训练，提高其呼吸肌和运动功能，从而有效缩短机械通气时间，提高脱机成功率。

3.2 多学科协作的肺康复训练能改善ICU机械通气患者肺功能并降低并发症的发生率

重症患者在接受机械通气治疗的同时，由于长时间卧床、各种侵入性治疗操作等原因，使患者肺功能、身体及心理健康等方面均受到负面影响，进而出现一系列并发症，如呼吸机相关性肺炎、谵妄、ICU获得性无力等[17]。研究证明[18-19]，运动疗法可增加机械通气患者肺通气、换气功能，改善其肺功能，降低呼吸机相关性肺炎等并发症的发生，改善患者预后。本研究显示，干预组干预后肺功能明显优于对照组，并发症的发生率显著低于对照组（P<0.05）。主要是因为多学科协作的肺康复训练是由康复训练师及专科护士根据患者心肺功能、意识、肌力等制定的个体化肺康复方案，患者更易接受训练的频率和强度，提高患者的康复锻炼依从性;由主治医生结合患者病情，采取优先镇痛、最小化镇静原则，避免白天训练时用药，使患者有效进行康复锻炼;由营养师采取早期营养支持的原则，根据患者实验室检测指标选择营养液的种类及方式，促进胃肠道功能恢复，提供足够的机体能量，提高患者免疫力，加快康复进展;由心理治疗师帮助患者建立正确的康复意识，消除其焦虑、恐惧心理，使患者拥有积极的治疗心态进行康复训练。各专科成员分工合作，发挥专科优势，最大程度地保证干预效果。此外，多学科协作团队每月总结干预效果，及时分析干预方案中存在的问题，提出整改措施，切实提高患者呼吸肌和周围肌肉力量，改善其肺功能，减少呼吸机相关性肺炎、谵妄、ICU获得性无力等并发症的发生[20]。

本研究针对临床上ICU机械通气患者肺康复尚处于起步阶段、干预方案存在较大空白的特点，开展多学科协作的干预模式，实现资源共享，打破了传统的服务模式，有效缩短患者机械通气时间，改善肺功能，减少并发症的发生。但目前临床上存在人力资源配置不足的现象，ICU病房无法常规配备康复训练师、营养师等专业人员。因此，未来ICU应重视人才培养，确保干预方案的可行性，使广大重症患者有效实施肺康复训练，能够顺利回归家庭及社会。

[参考文献]

[1] 王小李.綜合护理干预对无创呼吸机治疗COPD合并呼吸衰竭患者治疗效果的影响分析[J].临床医药文献杂志，2017，4（100）：19 710-197 11.

[2] Fan E，Cheek F，Chlan L，et al.An official American thracic society clinical practice guideline：The diagnosis of intensive care unit-acquired weakness in adults[J].Am J Respir Crit Care Med，2014，190（12）：1437-1446.

[3] Castro E，Turcinovic M，Platz J，et al. Early mobilization：Changing the mindset[J].Critical Care Nurse，2015，35（4）：e1.

[4] Joan Daniel Martí，Mcwilliams D，Gimeno-Santos E. Physical therapy and rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients admitted to the intensive care unit[J]. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine，2020，28（10）：1-12.

[5] 郑景森，盛志春，唐永红，等.肺康复运动对留置气管套管患者生活质量及肺功能的影响[J].中国实用医药，2020， 15（10）：185-187.

[6] 张力，喻正浩，许琍文，等.多学科协作护理模式对ICU患者早期肠内营养达标情况的影响[J].中国临床研究，2019，32（8）：1147-1149.

[7] 成晶，席明霞，周朝阳，等.eCASH策略预防ICU机械通气患者谵妄效果评价[J].护理学杂志，2019，34（20）：27-30.

[8] Mulkey M，Bena JF，Albert NM.Clinical outcomes of patient mobility in a neuroscience intensive care unit[J].Journal of Neuroence Nursing，2014，46（3）：153-161.

[9] 蒋伟平，朱惠莉，李向阳，等.中等强度有氧和抗阻运动对老年慢性阻塞性肺疾病患者运动心肺功能及生活质量的影响[J].老年医学与保健，2016，22（1）：35-39.

[10] 陈飞.盐酸氨溴索对呼吸机相关性肺炎患者CPIS评分及炎性因子表达影响[J].临床肺科杂志，2018，23（10）：1808-1811.

[11] Mulkey M，Bena JF，Albert NM. Clinical outcomes of patient mobility in a neuroscience intensive care unit[J]. Journal of Neuroence Nursing，2014，46（3）：153-161.

[12] 胡燕，李冬英，胡晓莹，等.早期活动对机械通气病人ICU獲得性肌无力影响的累计Meta分析及试验序贯分析[J].护理研究，2020，34（18）：3190-3196.

[13] 郎丽刚，王吉梅，潘存钧，等.有创机械通气患儿的康复治疗策略[J].中国康复医学杂志，2020，35（5）：635-639.

[14] Stevens RD，Marshall SA，Cornblath DR，et al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness[J].Critical Care Medicine，2009，37（10 Suppl）：299-308.

[15] Farhan H，Moreno-Duarte I，Latronico N，et al. Acquired muscle weakness in the surgical intensive care unit：Nosology，epidemiology，diagnosis，and prevention[J]. Anesthesiology，2016，124（1）：2207-2234.

[16] 邓云霞，徐宇红.ICU机械通气患者肺康复的研究进展[J].护士进修杂志，2019，34（4）：328-330.

[17] 季梦婷，徐燕.机械通气ICU患者活动性受限的不良影响及早期主动运动的研究进展[J].现代临床护理，2017， 16（4）：68-73.

[18] 高春华，冯洁惠，尹慧芳，等.ICU机械通气患者早期运动方案的制订及安全管理[J].中华护理杂志，2012，47（9）：810-812.

[19] Wang TH，Wu CP.Chest physiotherapy with early mobilization may improve extubation outcome in critically Ill patients in the intensive care units[J].Clin Respir J，2018， 12（11）：2613-2621.

[20] 杨宝义，李龙倜，汪蓉，等. 早期多学科协作防治ICU获得性衰弱的效果[J].中国医药导报，2020，17（22）：163-166.

（收稿日期：2020-11-27）