踝关节后内侧入路治疗距骨后突内侧结节骨折1例报道及文献复习

张永涛　祝海炳　马一平　戴海东　吕和　叶群

[关键词] 距骨骨折;踝关节;手术入路;骨折内固定

[中图分类号] R683          [文献标识码] B          [文章編号] 1673-9701（2021）17-0143-04

Fracture of the posterior medial tubercle of the talus treated with posteromedial ankle approach： a case report and literature review

ZHANG Yongtao   ZHU Haibing   MA Yiping   DAI Haidong   LV He   YE Qun

Department of Orthopedics-Foot and Ankle Surgery， Zhoushan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zhoushan 316000， China

[Abstract] Fracture of the posterior medial tubercle of the talus is rare in clinical practice and is easy to be missed and misdiagnosed. Fracture of the posterior medial tubercle of the talus， also known as Cedell fracture， has a deep anatomical position， and it is relatively difficult to expose and fix it in clinical operation. There is still a lack of standardized diagnosis and treatment methods for fractures. Treatment of fracture of the posterior medial tubercle of the talus treated with posteromedial ankle approach can fully expose the posterior medial tubercle of the talus， which is beneficial to fracture fixation and joint function recovery. This article retrospectively analyzes a case of fracture of the posterior medial tubercle of the talus treated with posteromedial ankle approach， reviews and summarizes the relevant literature to evaluate the clinical effect and improve clinicians′ understanding， and develops the best treatment plan for patients with fracture of the posterior medial tubercle of the talus.

[Key words] Talus fracture; Ankle joint; Surgical approach; Fracture internal fixation

距骨后突内侧结节骨折临床少见，容易漏诊、误诊[1，2];单纯距骨后突内侧结节骨折更是罕见[3]，在诊断上普通X线（X-ray，X线）检查临床容易漏诊，常需电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）辅助检查精确诊断。由于临床研究报道相对较少，对其治疗及手术入路临床常存在困惑及争议。距骨后内侧结节位置较深，骨折显露、复位、固定困难，常规内侧入路，内踝截骨损伤较大且显露不够清楚，内固定植入相对困难，传统螺钉钉尾容易激惹周围组织引起不适，如治疗不当可出现骨折不愈合、距下关节不稳、骨折碎片进入距下关节并发关节炎，从而影响患者功能。2015年5月至2019年5月，我们采用经踝后内侧入路切开复位采用直径3.0 mm双头加压螺钉固定治疗8例涉及距骨后突内侧结节骨折病例，临床效果满意，现回顾分析本院1例典型病例并复习相关文献，以提高临床医生对该病的认识及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男性，35岁，于2018年12月2日工作中扭伤右足肿胀畸形约1 h来我院就诊。患者1 h前在工作楼梯踩空扭伤，伤后当即右足疼痛，不能在站立行走。由120急诊送至本院就诊，急诊科给予右踝关节正侧位拍片检查，提示右距下关节脱位（图1）、第5跖骨基部骨折（图2）;给予手法复位、石膏固定，并办理住院进一步检查治疗。入院后专科查体：右踝肿胀明显，内踝下皮肤淤青，无皮肤破损，内踝下压痛明显，足部感觉正常，足背及胫后动脉搏动良好，足趾血运良好，右足趾被动背伸时内踝疼痛明显;治疗上给予患足石膏固定，止痛、患肢抬高消肿，冰袋冷敷24 h等。完善右足CT扫描、三维重建后（图3、4）发现右距骨后突内侧结节粉碎骨折，骨折块移位并波及关节面。伤后4（2018年12月6日） d，足踝肿胀明显好转后行手术治疗。

1.2 手术方法

手术采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者采取仰卧体位，患肢对侧臀部垫高，使手术肢体略屈膝外旋，手术肢体大腿根部绑止血带。手术切口位于内踝后方与跟腱内缘连线中点起，距踝关节线上方约2～3 cm，切口长约为6～8 cm。切口向下弧形经过内踝后方趋向舟骨结节，逐层切开皮肤、皮下组织、深筋膜，沿内踝后缘切开深筋膜及屈肌支持带，辨别胫后血管神经束，术中仔细操作保护，将趾长屈肌腱、胫后神经血管束牵开翻转向前，直视下显露距骨后突及内侧突，清理无法复位的小骨片，复位距骨后突内侧结节骨块，尽量垂直骨折线应用空心螺钉导针固定骨折块，C型臂X线机多角度透视，评估导针进入深度，测量打入螺钉长度，应用直径3.0 mm双头加压螺钉固定，常需2枚以上螺钉，螺钉尾端没入骨面，需埋头处理以防止钉尾端刺激肌腱。术中C臂透视，确定复位及固定，防止螺钉穿出关节。手术完成后常规闭合伤口，用敷料包扎。

1.3 术后处理及康复

患者术后24 h停用抗生素，伤口换药，患者抬高消肿，术后1周（2018年12月12日）复查X线片（图5、6）并出院，于术后2周（2018年12月19日）门诊伤口拆线;术后3周（2018年12月28）拆除石膏进行非负重状态下踝关节、距下关节功能锻炼。术后6周（2019年1月20日）拔出第5跖骨基部克氏针，扶双拐有限负重;术后11周（2019年2月28日）弃拐负重行走，术后4个月（2019年4月12日）（图7、8）复查拍片骨折已愈合，右踝主动、被动屈伸活动无疼痛，内外翻活动无疼痛，左踝关节无肿胀，患者自觉右足踝关节活动水平与伤前无明显差异，采用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot & Ankle Society，AOFAS）踝与后足评分系统[4]进行评估，评分为98分。

2 讨论

距骨骨折常有由高能量挤压暴力所致，临床不常见，常并伴较严重的软组织损伤、距下关节脱位等，严重影响距骨血运，骨折后常出现距骨坏死，关节炎等影响足踝部功能[5，6]。骨距是人体第二大跗骨，没有肌腱及肌肉附着，2/3表面为软骨覆盖，是踝关节、距下关节，跗横关节的关节链接，因此距骨损伤后足踝部关节复合运动受影响，导致功能障碍，临床上处理较困难。

距骨后突由后外侧和后内侧结节组成，其间为拇长屈肌腱沟，其构成距下关节的后25%。临床上距骨后突骨折少见，容易被忽视。患者受伤时暴力方向、足的位置与距骨后突骨折密切相关。在解剖上距骨后内侧结节为后方三角韧带止点，受伤时当踝关节背伸、旋前的高速暴力致后方三角韧带高张力，在此情况下容易造成内侧结节撕脱骨折，即Cedell骨折[7]。王岩等[8]认为在受到足跖屈内翻暴力的作用下，由于跟骨载距突向后上方顶撞距骨后内侧结节，常使其发生累及距下关节面的骨折并翻转。单纯距骨后突骨折少见，距下关节内侧脱位常合并距骨后突骨折，而后内侧结节骨折较后外侧结节骨折更为少见[9]。本组病例中5例合并距下关节脱位，其损伤机制可能是足跖屈内翻，跟骨顶撞所致。距骨内侧结节骨折常发生于高处坠落、交通伤等暴力所致，距骨内侧结节骨折常伴有如跟骨、腰椎、股骨颈等骨折;或者临床上注意了明显的跟骨、腰椎等骨折而忽略了踝部检查，因此临床上应仔细查体，避免漏诊或延遲诊断距骨后侧结节骨折而影响治疗。

距骨大部分表面由软骨覆盖，无肌肉起止附着，因此血管进入距骨的位置较少，其血供主要由胫前动脉、胫后动脉、腓动脉分支及其组成的血管网提供。距骨骨折后缺血坏死与骨折粉碎、移位程度，软组织损伤程度密切相关，学者Buckwalter等[10]则发现术后距骨坏死或创伤性关节炎的发生率竟然高达41%。距骨内侧结节骨折如波及关节面可致距下关节不稳，后期关节炎发生率高，因此距骨骨折后尽量解剖复位固定，减少骨折块对尚存血管牵拉影响血供，并稳定关节，降低关节炎的发生，从而保护距骨血运来讲无论何种手术入路，与骨折块相连的软组织尽量保护，因这些软组织微血管对血管重建有重要作用， 距骨骨折后如处理不当会发生距骨坏死、骨折不愈合、创伤关节炎、疼痛及踝关节功能障碍等并发症[5，11]。

早期发现诊断距骨后突骨折及正确治疗相当重要，距骨后内侧结节骨折临床症状不典型，与普通踝关节损伤临床症状相似，主要表现后足肿胀、局部压痛，跖屈内翻踝关节后足疼痛;有临床报道[12]距骨后突骨折临床漏诊率高达17%，常规X线片检查有时难以发现或不准确。CT 检查能及时发现骨折，避免漏诊，并能评估骨折、移位情况。本组病例中我们发现，部分患者X线检查未发现小的碎骨片，但CT扫描检查可见碎屑骨片游离于距下关节内;本组所有病例术前均行CT扫描及三维重建，术前根据CT分析骨折移位情况，了解骨折块大小，模拟术中复位顺序及指导术前内固定选择，并可将距骨后突骨折与跗骨三角骨鉴别。CT三维图像可立体显示骨折情况、骨折块大小、移位程度、可指导制定术前手术计划[13];新兴数字化模拟手术、3D打印技术等的应用，可在术前进行手术模拟，比较不同手术方式、模拟复位、内固定植入角度等，并根据骨折情况进行个性化制定手术方案，减少手术失败，降低关节创伤等，有学者通过3D打印导板结合数字化技术辅助手术治疗复杂距骨骨折的临床实践，证明了此技术路线的可行性和有效性[14]。

距骨后突骨折Boack分型为4型[15]：1型：为小骨折块骨折或小的撕脱骨折，骨折块小于0.5 cm，根据骨块部位又分3个亚型;2型：中等大小骨折块骨折，骨折块 0.5～1.0 cm并伴不同程度的移位，根据骨折波及范围和涉及部位又分2个亚型;3 型：大骨折块骨折，骨折块大于 1.0 cm 且波及踝关节及距下关节，根据骨折波及 范围和部位又分为3个亚型;4型：定义为严重的距骨外侧突或距骨后突骨折并伴有距下关节不稳或脱位。本组病例中4型5例，3型3例。距骨后突骨折的治疗一般为保守治疗和手术治疗，根据骨折的大小、移位程度及粉碎程度决定;如果骨折块小或者微小移位，不影响踝关节活动，距下关节稳定可选择保守治疗，给予是膝下非负重石膏保护固定4～6周，后期功能锻炼康复;虽然微小骨折可保守治疗，但距下关节内游离骨片势必促进距下关节炎的发生，影响足部功能;距骨后内侧结节骨折常见并发症有骨折不愈合、踝管综合征等，有文献报道[10]对于保守治疗后6个月以上仍存在疼痛、肿胀、踝管综合征或骨折不愈合的患者应该进行手术治疗，切开或关节镜去除骨片。对于骨折块移位明显、距下关节不稳的骨折一期内固定治疗，有学者[16]认为距骨后突骨折伴脱位，骨折块间隙或关节台阶>3 mm应积极手术治疗;多数学者文献[15-17]报道距骨后突骨折手术治疗效果优于保守治疗。手术的目的是骨折块复位、固定骨折块，获得距下关节稳定;对于距下关节脱位的患者，急诊需及时复位，避免血管、神经及软组织牵拉损伤，必要时急诊切开复位;有文献[1，15，18]报道伴有距下关节脱位、骨折块较大可行急诊手术治疗;由于距骨后突内侧结节骨折块解剖位置深，传统踝内侧切口难以显露，操作困难，且容易损伤血管、神经;而内踝截骨虽能较为清楚地显露距骨后突骨折，并能显露距骨体骨折，其缺点是创伤大，增加了踝关节的损伤，加重了患者负担。随着临床解剖深入学习，经内踝后方入路，切口位于跟腱内缘与内踝后缘连线后中线，切开后保护血管神经，将血管神经束、屈趾长肌腱拉向前侧，切开关节囊即可显露距骨后内侧结节骨折块，通常不会损伤血管神经，术中可方便清理骨碎片，直视下复位骨折，复位可靠，并利于内固定植入固定骨折块。

距骨骨折內固定方式的选择多样，如微型钢板、空螺钉、可吸收棒等，但多数选择螺钉固定[19，20]，对于距骨后内侧结节骨折，位置深，周围韧带、肌腱存在，且多波及关节面，不利于钢板植入;加压螺钉可有效对骨折端进行加压，坚强固定。由于内侧结节骨折块比较小，常规直径4.5 mm、4.0 mm空心螺钉容易将骨折块打碎，且常规空心螺钉钉尾部较大，无法完全将钉尾埋入骨内，对周围组织刺激较大、容易肌腱摩擦;可吸收棒生物相容性好，弹性模量与骨相似，无毒副作用、不用二次取出，是比较理想的内固定材料，但费用较高;根据我院实际情况应选择直径3.0 mm 双头加压螺钉固定，固定效果理想，螺钉尾端可埋入骨质内，对血管神经、肌腱无明显刺激，利于关节功能恢复;螺钉为钛合金材料，生物相容性亦良好，无排异反应，且费用相对低，骨折愈合后无需二次取出。

总之，距骨后内侧结节骨折临床少见，容易漏诊，缺乏大样本量的临床研究及报告;但对于移位的大块距骨内侧结节骨折，手术治疗仍是主流。采用踝后侧入路治疗距骨后突内侧结节骨折，显露清楚，固定方便、牢靠，无血管神经损伤并发症，临床效果满意。

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（收稿日期：2021-01-09）