以反复抽搐为主要表现的特发性甲状旁腺功能减退症患儿1例并文献复习

颜湘　向龙

[关键词] 特发性甲状旁腺功能减退症;血清钙; 抽搐;误诊

[中图分类号] R582.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）17-0139-04

Idiopathic hypoparathyroidism with recurrent convulsions as the main manifestation： a case and literature review

YAN Xiang   XIANG Long

Department of Pediatrics， Chengdu First People's Hospital， Chengdu   610016， China

[Abstract] Idiopathic hypoparathyroidism is a rare endocrine disease with complex and has diverse clinical manifestations， which is easily missed and misdiagnosed. This article reports a child with recurrent convulsions as the main manifestation， laboratory examinations suggesting decreased serum calcium and parathyroid hormone， craniocerebral calcification， and the final diagnosis of idiopathic hypoparathyroidism. The use of calcium and vitamin D derivatives in the later period is effective in treatment. At the same time， the relevant domestic and foreign literature were reviewed and summarized to remind clinicians to pay attention to screen of high-risk population. Especially for children with unexplained recurrent convulsions， it is necessary to be alert to idiopathic hypoparathyroidism， improve relevant examinations in time and pay attention to its treatment. During treatment， blood calcium， blood phosphorus and 24-hour urine calcium should be detected regularly.

[Key words] Idiopathic hypoparathyroidism; Serum calcium; Convulsions; Misdiagnosis

甲狀旁腺功能减退症（hypoparathyroidism，HPH），是指甲状旁腺激素（parathyroid hormone， PTH）分泌减少和（或）功能障碍引起的临床综合征，可表现为乏力、手足搐搦，严重者出现抽搐、智力低下、颅内钙化等[1-3]。

根据病因分为特发性、继发性和假性HPH。其中继发性HPH最常见[4]，多为甲状腺手术误伤所致;假性HPH为遗传缺陷性疾病;而特发性甲状旁腺功能减退症（idiopathic hypoparathyroidism，IHP）是一种较为罕见的内分泌疾病，其发生与遗传、免疫功能异常有关[5]。在国外IHP发病率报道不一，约为0.7/100000～5.0/100000[6];而中国的发病率仅为（0.55～0.88）/100000[7]。

由于IHP发病率低、临床表现复杂，易漏诊误诊延误治疗，给社会和家庭造成极大负担。但IHP是可以治疗的疾病，早发现、早诊断、早治疗可避免远期并发症，极大改善患儿生活质量及生存率。因此本文将对1例以反复抽搐为主要表现的IHP患儿的临床资料进行总结分析并对国内外相关文献进行复习，以期提高临床医生对该病的认识。

1 病例介绍

现病史：患儿女，12岁10月，因“反复抽搐20余次”于2017年10月26日 16：03收入成都市第一人民医院儿科。患儿于2017年5月27日首次出现抽搐，此后反复抽搐10余次，未引起重视，2017年10月23日开始发作频繁，约8～9次/d，表现为意识丧失、口唇发绀、面色苍白、双目凝视、牙关紧闭、四肢强直抖动，伴流涎，无大小便失禁，无尖叫，持续约几分钟后可恢复。抽搐前有头痛、眩晕、心慌、肢端麻木发凉。病程中无发热，无咳嗽，无流涕、喷嚏，无乏力及四肢肌肉酸痛，无行走困难，无胸闷胸痛，无大汗淋漓，无呕吐，无慢性腹泻史。

个人史：患儿系第1胎第1产，足月顺产，出生评分正常，无窒息及宫内窘迫史，出生体重2900 g，出生时情况良好，否认发育异常，成绩中等;否认头部外伤史。

家族史：父母否认近亲结婚，父母身体健康，无兄弟姐妹，否认癫痫等相关遗传病史。

既往史：患儿3岁时出现抽搐，均为大发作，总共抽搐3次，脑电图异常，当地医院诊断为“癫痫”，给予抗癫痫治疗约1年（具体家长不能描述）。否认既往甲状腺手术及放射治疗史，否认佝偻病，否认肾功能不全，否认脂性腹泻病史，否认结核病等传染病病史。

入院查体：无特殊面容，神志清楚，对答流利。面神经叩击试验阳性，束臂加压试验阴性。心律不齐，心音欠有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。肺部腹部查体、牙齿、视力、听力未见异常。神经系统查体阴性。

实验室检查：心肌三项、肾功能、25羟基D3、血氨、铜蓝蛋白及血清铜均正常。肝功能、心肌酶谱：ALT：43 U/L（正常值：0～50 U/L），LDH：544 U/L（正常值：109～250 U/L），CK：1926 U/L（正常值：<190 U/L），HBDH：299 U/L（正常值：90～180 U/L），AST：60 U/L（正常值：0～50 U/L），CK～MB：21 U/L（正常值：<24 U/L）。24 h尿电解质：Ca2+：1.84 mmol/L（正常值：2.50～7.50 mmol/L），Mg2+：2.90  mmol/L（正常值：0.65～1.10 mmol/L），P3+：17.95 mmol/L（正常值：23～48 mmol/L）。甲状旁腺素：0.01 pg/mL（正常值：12～88 pg/mL）。染色体检查：正常。眼科检查：未见白内障。

影像学检查：

24 h动态心电图：偶发室性早搏伴成对出现，Q-T延长，T波高尖（长Q-T综合征）。

脑电图：①异常脑电图;②患儿在清醒期有阵发的愣神，同步脑电图有小快波到高波幅的2～3 Hz慢波频繁发作，持续时间约十几秒到1 min左右，频繁的失神发作;③右侧额、顶、颞叶偶可见棘波及尖波出现。

甲状腺彩超、心脏彩超及颅内多普勒血流图：未见明显异常。

脑部CT：脑实质多发高密度影，代谢性脑病？建议进一步MRI检查。

头颅MRI示：双侧基底节区对称性异常信号，结合CT扫描，考虑钙化。垂体MRI、甲状腺及甲状旁腺MRI未见异常。

2 诊断、治疗及随访

结合患儿临床表现及实验室检查，该患儿诊断为IHP。入院后给予10%葡萄糖酸钙及25%硫酸镁静滴，高钙低磷饮食，并予以口服钙剂和骨化三醇，患儿病情好转，未再出现抽搐，血钙逐渐上升，其波动在1.05～1.82 mmol/L 之间（表1）。出院后随访至2020年6月，患者按医嘱坚持服药，低磷饮食，多次复查血钙维持在2.0 mmol/L左右，尿钙未见明显升高，肾脏彩超及心脏彩超无明显异常，患儿四肢麻木、抽搐未再出现，病情稳定。

3讨论

IHP临床表现多样、发病率低，易漏诊误诊，从而延误治疗[8]。其在各年龄段均可发病，但以儿童、青少年最为常见。本例患儿为青春期女性患儿，临床以反复抽搐为主要表现，实验室检查有明显低血钙、高血磷及PTH降低，颅脑CT及MRI均提示基底节钙化灶，结合患儿无HPH家族史，无颈部手术及放射治疗史，无慢性肝肾疾病及其他内分泌疾病等病史，故IHP诊断明确[9]。

PTH是甲状旁腺主细胞分泌的多肽类激素，其功能是维持细胞外液钙浓度在正常范围内，以保证人体内各项生理生化活动的正常进行。骨骼和肾脏为其主要靶器官，PTH促进钙从骨骼进入血液，增加肾脏对钙的重吸收。同时，PTH也可促进肾脏合成“1，25（OH）2D3”，增加钙的吸收，以间接提高钙离子浓度[10]。

众所周知，IHP核心是PTH分泌异常导致的低血钙及高血磷，其中钙离子具有稳定细胞膜作用，其浓度降低达到一定程度时可导致神经肌肉应激性增加，从而出现手足搐搦，甚至抽搐表现。反之抽搐也可能为低血钙的唯一临床表现，多表现为大发作，部分为局限性发作或小发作。此表现也与IHP患儿脑组织水钠潴留及颅内钙化激发原有致癫痫的因素有关[11-12]。本研究中患儿以反复抽搐为主要表现，且脑电图异常，既往被误诊为癫痫，且长期服用抗癫痫药物，效果欠佳。这与既往报道HPH患儿误诊率最高为癫痫（60%）一致[7];甚至误诊后错误使用抗癫痫药物，给患儿及患儿家庭带来严重心理、身体及经济负担[13]。总之，IPH误诊情况严重，应引起临床医生重视及警觉，提高认识，重視高危人群筛选，尤其对反复抽搐患儿，需早发现、早诊断、早治疗，从而减少不可逆的脑部损害。

同时，钙离子与心肌纤维的兴奋-收缩耦联作用及复极化过程有关。长期低血钙可导致心肌收缩功能下降，收缩期延长，从而出现典型的Q-T间期延长，伴特征性的ST段平坦性延长的心电图表现，引起心脏扩大和心力衰竭[14-15]，此患儿心电图符合上述改变，提示低血钙长期存在。此外本例患儿肌酶增高，主要以CK、LDH为主;HBDH、AST轻度增高;而CK-MB正常;这与既往报道基本一致[16]，再次证实IHP患儿肌酶增高非心肌损害，而是骨骼肌损伤所致;且进一步研究发现肌酶恢复正常的时间由患儿血钙浓度恢复正常的时间决定，并由此提出将CK、LDH作为判断IHP患儿病情严重程度及治疗后的恢复情况指标。

而IHP 较为特异性的表现是颅脑钙化，对其诊断具有提示作用。有报道显示IHP患儿颅脑钙化率甚至可高达90%[17]。但发生机制尚不清楚，可能与基底节区毛细血管丰富、钙磷代谢异常有关[18]。其颅脑钙化好发于基底节区，常呈对称性，随着病程的延长逐渐累及大脑各个部位;故典型IHP颅脑影像学表现为双侧基底节、丘脑、 小脑齿状核等部位出现对称性钙化[19]。这与本例患儿头部CT及MRI为基底节区对称性钙化一致，提示临床上对于发现上述颅脑CT及MRI钙化的患儿应警惕IHP可能，及时完善相关检查。

IHP作为一种罕见的内分泌疾病，误诊率高，其中以癫痫误诊率最高。尽管既往已有报道因抽搐误诊为癫痫的病例，但依然未引起医生足够重视。其因临床表现多样且无特征性症状，加之临床医生惯性思维，患儿抽搐首先考虑为癫痫，结合脑电图异常，临床确诊为癫痫，予以抗癫痫治疗。其中部分患儿病情可暂时控制，因此就此满足于此诊断，导致诊断思路局限与偏倚。在疾病诊断过程中，问诊不充分，病史采集不完整，不能认真全面查体，特别是面神经叩击试验及束臂加压试验等。同时忽略完善或重视异常的辅助检查，如血尿电解质、脑部CT等。因此对于此类患儿接诊医生应重视病史采集，全面仔细查体，及时完善相关检查。更为重要的是提高临床医生对IPH的认识，尽量避免漏诊误诊。

就治疗而言，急性期治疗以静脉补充钙剂为主，以达到缓解症状、控制痉挛的目的。稳定期口服钙剂及维生素D衍生物[20]，必要时补充镁剂，争取将血清钙维持在2.00～2.25 mmol/L之间。此法虽能纠正低钙血症，但难获得稳定的钙磷平衡，易造成尿钙增多引起肾结石、肾功能减退的风险，故治疗中需对尿钙磷等进行定期监测。近年来有研究者报道使用PTH激素替代治疗可减少患儿对钙剂及维生素D衍生物的的依赖，减少尿钙对肾脏损害，提高患儿生活质量。但因价格昂贵，骨肉瘤风险增高等难以被患儿家长及医生接受[21-22]。随着精准医疗的兴起，HPH靶向治疗也逐步发展[23]，以期为其提供一种更安全、稳定、长效的治疗方法。

综上所述，IHP发病率低，起病隐匿，临床表现多样，患儿可能就诊于不同临床科室，而多数临床医生经验不足及缺乏对此病的认识，造成漏诊误诊，延误治疗，严重影响患儿生存质量，增加病死率。但其早期干预治疗效果极好。因此临床医生对于出现不明原因手足搐搦、反复抽搐及不明原因激酶升高、特征性心电图Q-T间期延长、颅内钙化等患儿应高度警惕IHP，完善血钙磷、PTH、颅脑CT等检查，及时使用钙剂及维生素D衍生物治疗改善临床症状，从而减少不可逆的脑部损害，但需警惕出现结石、肾脏损害，需密切随访、监测。

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（收稿日期：2021-01-09）