机械通气在重症急性左心衰治疗中的价值及可行性分析

阳小进　汪宇

[关键词] 有创机械通气;无创机械通气;重症;急性左心衰

[中图分类号] R541.6          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）17-0091-04

Analysis on the value and feasibility of mechanical ventilation in the treatment of severe acute left heart failure

YANG Xiaojin   WANG Yu

Department of Emergency， the Second Affiliated Hospital of Nanhua University， Hengyang   421001， China

[Abstract] Objective To explore the value and feasibility of mechanical ventilation in the treatment of severe acute left heart failure. Methods A total of 200 patients with severe acute left heart failure in the Department of Emergency in the Second Affiliated Hospital of University of South China from May 2018 to October 2019 were selected， and they were divided into the observation group（n=100） and the control group（n=100） according to the random number table method. The observation group was treated with invasive mechanical ventilation， while the control group was treated with non-invasive mechanical ventilation.RR，HR，blood gas analysis indices， therapeutic efficacy， MAP and pH indices of the two groups in different time periods were compared. Results There were no statistically significant differences in PaO2， RR， HR and SaO2 indices between the two groups after 0 hour of treatment （P>0.05）. The levels of PaO2 and SaO2 in the observation group were higher than those in the control group after 0.5 hour，1 hour and 3 hours of treatment， and the levels of RR and HR were all lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 96.00%， which was significantly higher than 75.00% of the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. MAP （74.12±1.81） mmHg and pH （7.38±1.06） in the observation group were both higher than those in the control group after 3 hours of treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Through the implementation of invasive mechanical ventilation in patients with severe acute left heart failure， remarkable therapeutic efficacy has been achieved. Meanwhile， the prognosis of patients has been improved.

[Key words] Invasive mechanical ventilation; Non-invasive mechanical ventilation; Severe illness; Acute left heart failure

重癥急性左心衰发病率不断增加，是临床常见综合征，该疾病主要是由于人体心排出量急剧下降、心脏前后负荷所致，也是临床常见的急危重症，一般是由肺循环充血所引起，从而使患者肺静脉压增高、左心室舒张末压增加，由于肺间质水肿而导致低氧血症，若患者缺氧症状未及时得到改善，容易导致不良后果，因此在对重症急性左心衰患者实施抢救的过程中，应对每位患者的缺氧状态有效改善[1]。一般对于重症ALVF（急性左心衰）患者实施机械通气方式，从而改善缺氧状态，机械通气方法具有多种，例如无创机械通气、有创机械通气，研究显示，有创机械通气创伤大、同时并发症多，但对于病情危重、伴有呼吸衰竭的患者来说，效果较好，而临床对于机械通气方法、有创机械通气治疗时机仍存在争议[2]。因此，本研究对机械通气在重症急性左心衰治疗中的价值及可行性分析进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2019年10月在本院就诊的重症急性左心衰患者200例，采用随机分组法，分为观察组与对照组，每组各100例。纳入标准：①依据第7版诊断学的诊断标准进行评定[3]，患者心功能分级Ⅲ级以上，且各项临床资料完整;②患者和家属均在知情同意的原则下完成研究。排除标准：①排除昏迷、严重心律失常患者;②排除存在脑血管意外和外伤患者;③排除存在肺部肿瘤疾病者[4]。

观察组男60例，女40例，年龄40～71岁，平均（56.21±1.27）岁;心功能分级：Ⅲ级60例、Ⅳ级40例;原发性疾病：20例为冠心病、10例为急性心肌梗死、10例为风湿性心脏病、10例为心肌炎、50例为高血压性心脏病。对照组男61例，女39例，年龄41～70岁，平均（56.17±1.21）岁;心功能分级：Ⅲ级61例、Ⅳ级39例;原发性疾病：21例为冠心病、9例为急性心肌梗死、10例为风湿性心脏病、11例为心肌炎、49例为高血压性心脏病。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用无创通气，给予患者面罩吸氧，并与BiPAP（双相气道正压）呼吸机进行连接，选择S/T（自主/时间控制）通气模式，初始吸气压在8 cmH2O、初始呼气压在4 cmH20，后逐渐增加至适宜水平。呼吸频率为每分钟16次、氧流量在每分钟6 L，将血氧饱和度维持在90%之上。

观察组采用有创通气，本组病例患者均实施经口插管方式，与鼻插管方式相比，操作简单，对患者来说刺激小，适用于急救操作。一般先对通气进行控制，缺氧情况纠正后，改成SIMI（同步间歇指令通气）模式，设置呼吸频率在每分钟16～20次、吸气时间改成1 s、潮气量为8～10 mL/kg，吸氧浓度从100%改为60%，设置参数后对患者观察20～30 min，待患者呼吸平稳、烦躁症状改善后，应将吸入氧浓度降低，预防患者发生氧中毒情况，若患者病情无改善，且自主呼吸>35次/min，应对患者原因进行查明，对插管不当、气道梗阻、气胸等原因进行排除后，将潮气量适当增加，使用人工气囊手法辅助患者呼吸，也可以给予患者使用镇静剂，若患者使用镇静剂无效，可给予患者采用肌松药物，另外对于本次患者进行观察，缩短患者缺氧时间，若患者发生血压降低情况，应将PEEP（呼气终末正压）值调低，同时调节患者血管扩张剂、积极扩容，从而保持患者血压稳定，必要时给予患者使用升压药物，以维持血压稳定。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组治疗前、治疗后0.5、1、3 h呼吸频率（Respiratory rate，RR）、心率（Heart rate，HR）和血气分析指标、治疗效果、并分析治疗后0、3 h平均动脉压（Mean arterial pressure，MAP）和pH指标。

检测方法：给予患者进行持续心电监测，动脉血氧分压（PaO2-Blood oxygen saturation）、RR、HR、血氧饱和度（Blood oxygen saturation，SaO2）、MAP、pH等数据经动脉血气分析和心电监护仪读出。

疗效判定[5]：患者治疗3 h后，各项症状完全消失，比如气促、呼吸困难、心悸、发绀等，且血压、心率、血气指标均恢复正常，PaO2在60 mmHg以上，视为显效;患者经治疗后，上述症状均明显改善，且上述指标均基本恢复，但未达到正常水平，视为有效;患者经治疗后，上述症状和指标均无变化，且PaO2<55 mmHg、pH值<7.2，视为无效。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间段RR、HR和血气分析指标比较

观察组治疗后0.5、1、3 h PaO2、SaO2水平高于对照组，RR、HR水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组总有效率比较

观察组总有效率为96.00%，显著高于对照组的75.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组MAP指标、pH指标比较

观察组、对照组治疗3 h后MAP、pH水平均高于治疗0 h，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组治疗后3 h MAP（74.12±1.81）mmHg、pH（7.38±1.06）均高于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

重症ALHF在临床具有极高发病率和死亡率，其主要是由于人体左心功能急剧衰退，导致患者出现心源性肺水肿、心源性休克等情况，其致死率较高，由于患者左心室收缩功能减退，从而使患者的心肌顺应性下降、左心室舒张压升高，导致患者左心房压、肺静脉压升高，引起肺淤血，且多数患者伴有严重呼吸困难、发绀、粉红色泡沫痰等临床表现，需要对患者及时进行机械通气，改善患者的缺氧症状。过去认为，机械通气容易导致患者耗氧量、心脏负荷增加，特别是急性心肌梗死（AMI）时尽量少使用，近年来上述观点已经改变，尤其是对于重度急性左心衰竭患者，严重低氧血症容易导致高碳酸血症发生，对患者生命安全造成威胁。而实施机械通气治疗，能对患者酸中毒和低氧血症有效改善，缓解患者肾上腺素刺激，同时机械通气能增加患者胸腔内压力和气道压力，减少患者静脉回心血量，使患者左心室前负荷降低，适当调整患者左心室，能改善患者心功能，对肺淤血进行缓解，改善患者通气血流比例，本组患者实施机械通气治疗后，取得显著效果[6-7]。

无创鼻面罩正压通气一般适用于病情轻度患者，该项方式操作快捷和简单，能预防由于气管插管而导致的呼吸心跳骤停，多数患者均能耐受，对于患者心率、血压无影响;在重度急性左心衰竭患者中，严重的高碳酸血症和低氧血症，容易导致患者细胞内酸中毒，使患者肾脏血管收缩，将患者肾灌注减少，利尿剂无法发挥作用[8-12]。通过观察本文病例，研究显示，实施机械通气时，患者缺氧症状显示改善，能使患者病情较快缓解。由于气管插管容易导致迷走神经兴奋，使患者呼吸反射骤停，尤其是对于严重缺氧患者来说，在对患者实施气管插管前需要及时和患者进行沟通，为患者做好复苏的准备，呼吸机参数设置应调整直至高呼吸频率、低潮气量、高浓度吸氧等原则，然后根据每位患者监测情况实施调整，避免长时间对患者实施高浓度吸氧，预防氧中毒情况，在通气过程中调整PEEP，使患者症状较快緩解[13-14]，主要是由于使用PEEP后，能使患者未通气的肺泡复张，从而改善通气，因此为患者选择最佳PEEP水平十分重要[15-18]，最佳PEEP水平应在患者循环功能能够负担前提下，例如FI02<60%、PaO2>60 mmHg是最低水平[19-20]。本研究中，观察组治疗0 h PaO2、RR、HR、SaO2指标与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;而治疗后0.5、1、3 h RR、HR和血气分析指标均优于对照组（P<0.05）。观察组总有效率显著高于对照组（P<0.05）。观察组治疗后3 h MAP（74.12±2.81）mmHg、pH（7.31±0.06）均高于对照组（P<0.05），提示机械通气治疗能够使患者血气分析指标得到改善，同时能够提高PaO2水平，取得满意效果。

综上所述，通过对重症急性左心衰患者实施机械通气治疗，取得显著治疗效果，能改善患者预后，值得进一步推广与探究。

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（收稿日期：2020-08-09）