阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者主观睡眠质量的性别差异及影响因素

2021-11-03徐悠毛洪京余正和韩莉杨莉莉郑秋梅丁秀梅

中国现代医生 2021年17期

徐悠　毛洪京　余正和　韩莉　杨莉莉　郑秋梅　丁秀梅

[關键词] 睡眠呼吸暂停低通气综合征;主观睡眠质量;性别差异;躯体症状

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）17-0085-06

Gender differences and influencing factors of subjective sleep quality in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

XU You MAO Hongjing YU Zhenghe HAN Li YANG Lili ZHENG Qiumei DING Xiumei

Sleep Disorders Center， Hangzhou Seventh People′s Hospital， Hangzhou 310013， China

[Abstract] Objective To explore the gender differences and influencing factors of subjective sleep quality in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） by comparing the subjective sleep quality and related factors between male and female patients with OSAHS. Methods Eighty-two male patients and thirty-one female patients diagnosed with OSAHS in Department of Sleep Disorders of our hospital from January 2019 to May 2020 were included in the study. Scales were used to evaluate the subjective sleep quality （PSQI），the anxiety degree （GAD-7）， the depression degree （PHQ-9）， the physical symptoms （PHQ-15）， and the sleepiness degree （ESS）. Results The age of male patients （47.0 years old） was younger than that of female patients （56.3 years old）; BMI of male patients （27.0 kg/m2） was higher than that of female patients （24.7 kg/m2）; AHI of male patients （18.5 times/h） was higher than that of female patients （11.7 times/h）; the longest apnea time of male patients （48.0s） was higher than that of female patients （33.0s）; the average apnea time of male patients （24.5 s） was higher than that of female patients （19.0 s）; the lowest oxygen saturation of male patients （82.5%） was lower than that of female patients （86.0%）. The subjective sleep quality of female patients （PSQI=16 scores） was poorer than that of male patients （PSQI=13 scores）， and the sleepiness degree of female patients （ESS=5 scores） was not as obvious as that of male patients （ESS=7 scores）， with statically significant differences （P<0.05）. The age group （B=0.804）， the depression degree （B=1.314）， and the physical symptoms （B=1.159） could predict the subjective sleep quality of male patients; the physical symptoms （B=3.288） and the longest apnea hypopnea time （B=0.173） could predict the subjective sleep quality of female patients. Conclusion There is difference in subjective sleep quality between male and female patients with OSAHS. The old age， depressive emotion and more physical symptoms of male patients can predict worse subjective sleep quality; more physical symptoms and longer longest apnea hypopnea time of female patients can predict worse subjective sleep quality.

[Key words] Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome; Subjective sleep quality; Gender differences; Physical symptoms

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是常见的睡眠障碍相关呼吸疾病，患者常有打鼾、憋醒、睡眠效率降低、白天嗜睡等症状。由于OSAHS造成慢性间歇低氧、二氧化碳潴留等，可引发或加重心脑血管疾病及代谢紊乱，也是引起猝死、道路交通事故的重要原因[1]。在我国OSAHS的患病率约3.93%，50～59岁高发，且男性多于女性[2]。目前公认治疗OSAHS最有效的方法是持续气道正压通气（Continuous positive airway pressure，CPAP）。但临床上常见OSAHS患者共病失眠，且该失眠症状并非继发与夜间缺氧而是原发症状，这会导致患者CPAP治疗依从性下降[3]。此外，在OSAHS患者中，影响生活质量的是主观睡眠质量而非呼吸暂停低通气指数（Apnea hypopnea index，AHI）[4]。本研究通过比较男女性OSAHS患者主观睡眠质量的差异及其影响因素，为临床上提高CPAP依从性及患者生活质量提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

被试来源于2019年1月至2020年5月至我院睡眠障碍科就诊并行整夜多导睡眠监测（Polysomnography，PSG）的患者。纳入标准：①符合睡眠障碍国际分类第3版[5]中成人阻塞性睡眠呼吸暂停的诊断标准。②年龄18岁以上;③小学及以上文化程度，能完成量表评估[6]。排除标准：①目前正在接受CPAP治疗的患者;②合并重大躯体疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病;③合并重性精神疾病的患者，如精神分裂症;④其他情况：如行便携式多导睡眠监测、监测时间不足7 h、资料不全者等[7]。共113例患者纳入本研究，其中男82例，女31例，年龄20～69岁，所有患者均签署知情同意书。本项目经本院医学伦理委员会批准（2019008）。

1.2 方法

1.2.1 一般资料采集所有患者由一名精神科医师问诊，采集人口统计学资料、病史资料，测量身高体重。

1.2.2 客观睡眠监测 PSG监测采用澳大利亚Compumedics公司生产的Greal系列32导联多导睡眠监测系统（序列号：167740），在安静、舒适、室温18～25℃、遮光的单人房间内单独进行，监测参数、电极安置及数据采集后离线人工判读均根据美国睡眠医学会标准[8]。

1.2.3 主观量表评估所有患者在医师指导下完成以下五份自评量表：①匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）：用于评价患者最近一个月的睡眠质量，并已在我国进行了信度和效度检验[9]。该量表共有19项自评及5项他评，其中18个条目组成7个因子，分别为：睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、药物使用，日间功能障碍。每个因子按0～3等级计分，各因子得分累积为PSQI总分，总分越高提示睡眠质量越差。≤4分为无失眠，5～9分为轻度失眠，10～14分为中度失眠，≥15分为重度失眠。②广泛性焦虑量表（Generalized anxiety disorder-7，GAD-7），用于筛查广泛性焦虑并评估其症状严重程度，在我国已被证实信效度良好[10]。该量表包含7个项目，每项0～3分，总分21分，≤4分为无焦虑，5～9分为轻度焦虑，10～14分为中度焦虑，≥15分为重度焦虑。③患者健康问卷抑郁症状群量表（Patient health questionnaire-9，PHQ-9）：基于美国精神障碍诊断与统计手册诊断标准修订的抑郁筛查量表，在我国具有较好的信效度[11]。该量表共有9条目，每条0～3分，总分27分，≤4分无抑郁，5～9分有抑郁症状，10～14分明显抑郁症状，≥15分为重度抑郁。④患者健康问卷躯体症状群量表（Patient health questionnaire-15，PHQ-15）：该量表主要询问在过去被各种常见躯体症状困扰的程度，在我国的信效度已被验证[12]。该量表共15个条目，每条0～2分，总分30分，≤4分为无躯体症状，5～9分为轻度躯体症状，10～14分为中度躯体症状，≥15分为重度躯体症状。⑤爱泼沃斯嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）：用来评定白天过度瞌睡状态，中文版信效度已验证[13]。该量表共8题，每题0～3分，总分24分，<6分无瞌睡，6～11分提示瞌睡，12～16分表示过度瞌睡，≥17分提示有危险性的瞌睡。

1.3 观察指标

将患者年龄以10岁为一档划分年龄层。通过身高体重计算身体质量指数（Body mass index，BMI），根据世界卫生组织（WHO）的划分，以BMI<25 kg/m2为正常、≥25 kg/m2为超重、≥30 kg/m2为肥胖划分肥胖程度。OSAHS严重程度根据AHI划分，5～14次/h为轻度，15～29次/h为中度，≥30次/h为重度。客观PSG监测主要观察指标为最长呼吸暂停时间、平均呼吸暂停时间、最长低通气时间、平均低通气时间、平均血氧饱和度、最低血氧饱和度。主观量表评估主要观察指标为PSQI、GAD-7、PHQ-9、PHQ-15、ESS量表总分划分的严重程度，即主观睡眠质量、焦虑程度、抑郁程度、躯体症状、嗜睡程度。

1.4 统计学方法

采用PASW Statistics 18.0进行统计分析。研究设计为横断面调查研究。年龄、BMI、AHI、最长呼吸暂停时间、平均呼吸暂停时间、最长低通气时间、平均低通气时间、平均血氧饱和度、最低血氧饱和度及PSQI、GAD-7、PHQ-9、PHQ-15、ESS总分为非正态分布资料，因此，以上一般资料、客观PSG监测指标以及主观量表评估指标采用中位数及四分位数表示;观察指标年龄层、肥胖程度、OSAHS严重程度、主观睡眠质量、焦虑程度、抑郁程度、躯体症状、嗜睡程度为等级资料，采用频数及百分比表示;组间差异比较采用秩和检验。在男性和女性患者和所有患者中分别用一般资料、客观PSG監测指标与主观睡眠质量进行Spearman相关。以主观睡眠质量中无失眠及轻度失眠为好，中重度失眠为差进行二分类，并以此为因变量，以年龄层、肥胖程度、OSAHS严重程度、客观PSG监测指标、焦虑程度、抑郁程度、躯体症状、嗜睡程度为自变量进行Logistic回归，采用向前法筛选自变量拟合预测模型。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 男女OSAHS患者两组差异比较

男女性OSAHS患者在年龄/年龄层、BMI/肥胖程度、AHI/OSAHS嚴重程度、PSQI总分/主观睡眠质量、ESS总分/嗜睡程度、最长呼吸暂停时间、平均呼吸暂停时间、最低血氧饱和度上均有差异，男性OSAHS患者较女性年龄更低、肥胖程度更高、OSAHS程度更严重、最长呼吸暂停时间、平均呼吸暂停时间更长，最低血氧饱和度更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 OSAHS患者主观睡眠质量的相关分析

在所有OSAHS患者中，主观睡眠质量与年龄层、平均低通气时间正相关，和肥胖程度负相关。在男性OSAHS患者中主观睡眠质量与年龄层、平均低通气时间正相关，与肥胖程度有负相关的趋势。而在女性OSAHS患者中，仅平均呼吸暂停时间与主观睡眠质量呈正相关。见表2。

2.3 男女OSAHS患者主观睡眠质量预测

男性OSAHS患者中年龄层、抑郁程度和躯体症状能预测男性OSAHS患者主观睡眠质量。此模型的伪决定系数为0.430，预测正确率为78.8%。女性OSAHS患者中躯体症状预测女性OSAHS患者主观睡眠质量。见表3。此模型的伪决定系数0.715，预测正确率为93.1%。

3 讨论

通过比较男女性OSAHS患者的主观睡眠质量差异，笔者发现女性患者的主观睡眠质量较男性患者差，白天嗜睡不如男性患者明显。而在OSAHS的严重程度上，女性患者AHI指数低、最低血氧饱和度高，最长及平均呼吸暂停时间短，总体来说OSAHS严重程度较男性更轻。这一结果说明不同性别OSAHS患者的表现不同，男性患者呼吸暂停及缺氧更明显，以嗜睡为主要表现，女性则以主观睡眠质量差为主，这与临床上OSAHS伴失眠的患者中女性较多[14]的现象一致。有研究发现，伴日间嗜睡的OSAHS患者其睡眠质量也更差[15]，这可能与夜间缺氧有关，呼吸暂停时间长的患者夜间最低血氧饱和度也低，这种内源性缺氧导致睡眠效率下降、深睡眠减少[16-17]。不同的临床表现及严重程度带来男女性患者的就诊比例不同，临床医生应当注意识别女性患者的失眠主诉是否为OSAHS的不典型表现。

本研究结果显示，男性患者较女性患者更年轻、更肥胖。这一结果与以往的研究一致[18-19]。研究显示，女性OSAHA患者多为50～60岁，这可能与雌激素对女性的保护作用有关。研究发现女性OSAHS患者的雌激素水平降低[20]，而绝经后雌激素水平下降使女性患OSAHS的风险上升[21-22]。既往研究发现，中青年OSAHS患者的嗜睡等临床表现相较老年患者更典型，而后者的睡眠质量较前者更差[23]，这与男性患者年轻、嗜睡明显而女性患者年长、睡眠质量差的结果一致。肥胖本身会增加OSAHS严重程度[24-26]，且肥胖伴OSAHS的患者其主观睡眠质量、日间嗜睡均较不伴肥胖的OSAHS患者差[27]，即使在正常人群中，睡眠效率也与BMI密切相关[28]。通过干预降低BMI可以减轻呼吸暂停、提高睡眠质量[29]。在临床诊疗中，就像关注肥胖男性患者一样，医生同样应该关注绝经后女性的OSAHS风险。

相关分析发现，男性的主观睡眠质量与年龄及平均低通气时间相关，而女性中仅发现主观睡眠质量与平均呼吸暂停时间相关，所有患者中的相关关系与男性患者中的结果类似，可能与我们的样本中男性占优势有关。一项以男性OSAHS患者为主的随访研究发现未经治疗的中青年轻中度患者OSAHS严重程度随年龄增长而加重[30]，同时，脑电研究显示重度OSAHS的年长患者深睡眠减少，浅睡眠增加，外界的刺激及间歇性低氧更容易导致觉醒，直接导致睡眠片段化增加[31]。随着呼吸暂停时间的延长，血氧饱和度下降[32]，缺氧加重，睡眠质量变差，这与之前的研究结果相符[16-17]。

在男性和女性患者中分别进行回归分析的结果提示，男性的主观睡眠质量可以通过年龄、抑郁程度和躯体症状预测，而女性主观睡眠质量通过躯体症状和最长低通气时间预测。有研究发现，OSAHS患者的焦虑、抑郁程度与日间嗜睡和睡眠质量密切相关[15，33]，而躯体症状与焦虑、抑郁均有密切关系[34]，因而在男性和女性OSAHS患者中均预测主观睡眠质量。有学者认为重度低氧OSAHS患者甲状腺激素水平降低与抑郁的发生密切相关[35]。

本研究比较男性和女性OSAHS患者主观睡眠质量的差异以及相关的影响因素，包括年龄、肥胖程度、OSAHS严重程度等，并通过不同的因素预测主观睡眠质量。一项聚类分析[36]将OSAHS患者分为四型，其中夜间呼吸中断亚型以男性为主，BMI最高，AHI最高，年龄最小;而失眠及记忆力下降亚型以失眠症状为主，年龄最大，女性偏多，AHI优于其他亚型[37-39]。这类以主观睡眠质量差的患者，对CPAP治疗的依从性往往很差，需要临床医生早期识别，并采用认知行为治疗等其他手段改善失眠症状，提高治疗依从性。

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