耳鸣患者与睡眠质量相关性的临床分析及治疗探讨

连纯利　刘元献　杨龙　刘霞　胡镇　何强亮

[关键词] 耳鸣;睡眠治疗;耳鸣治疗;耳鸣睡眠

[中图分类号] R764.45          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）17-0073-05

Discussion on clinical analysis and treatment of the correlation between tinnitus and sleep quality

LIAN  Chunli   LIU Yuanxian   YANG Long   LIU Xia   HU Zhen   HE Qiangliang

Department of Otorhinolaryngology， Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital， Shenzhen   518000， China

[Abstract] Objective To analyze clinically the correlation between tinnitus patients and sleep to provide effective treatment for tinnitus. Methods A total of 268 patients with tinnitus admitted to Shenzhen Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2018 to January 2020 were evaluated by general survey， tinnitus disability scale THI and Pittsburgh sleep quality index.Meanwhile，pure tone audiology， tinnitus pitch and frequency matching were also performed. Results The patients with tinnitus were 47.76% for female and 52.24% for male， including 48.51% under 44 years old，43.28% between 45 and 59 years old， 5.22% between 60 and 74 years old and 2.99% over 75 years old. Tinnitus patients with hearing loss accounted for 62.69%; tinnitus mainly with pure tone accounted for 66.42%; tinnitus frequency mainly with high frequency accounted for 68.66%. The THI scores of patients with sleep disorders were significantly higher than those with normal sleep;a significant positive correlation between tinnitus disability scale （THI） and Pittsburgh sleep quality index （PSQI） was observed （r=0.291， P<0.001）. Conclusion The more serious the tinnitus，the worse the sleep quality， and the two affect each other.The multiple comprehensive treatment should be adopted based on the improvement of sleep quality， which is beneficial to relieve tinnitus.

[Key words] Tinnitus; Sleep treatment; Tinnitus treatment; Tinnitus sleep

耳鳴是在耳鼻喉头颈外科常见的一种症状，是指外界没有相应声源或电刺激存在，患者耳内或颅内有声音的主观感觉[1]。目前耳鸣的发病机制尚未明确， 多认为疾病主要因传导途中神经纤维异常点活动、边缘神经系统紊乱、自主神经系统紊乱等机制有关[2]。耳鸣发病率约10.0%～20.0%[3]。成人耳鸣患者中超过一半有睡眠障碍[4]。耳鸣患者容易出现睡眠障碍，其伴随的焦虑、抑郁情绪是影响睡眠质量的重要因素[5]。由于耳鸣病因不明，治疗疗效存在不确定性，临床治疗难度较大，病情反复。因此，本研究以问卷形式调查耳鸣患者严重程度与睡眠质量的相关性，从患者睡眠质量角度探讨耳鸣的治疗方法，为耳鸣的临床诊疗提供更多思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年8月至2020年1月在深圳市中医院就诊的268例耳鸣患者为研究对象，年龄18～75岁，平均（42.21±12.70）岁。其中男140例，平均年龄（43.65±10.59）岁，女128例，平均年龄（41.07±14.24）岁。

纳入标准：①符合《欧洲多学科耳鸣指南：诊断、评估和治疗》[6]对耳鸣的诊断标准，本临床研究已通过我院医学伦理学委员会批准，临床研究开始前患者均知情同意并签署同意书。②常规耳鼻咽喉科检查外耳道、鼓膜、鼻咽部未见异常及占位性病变。③中枢神经系统检测无阳性体征。④声导抗检查双耳鼓室A型图。⑤中耳、内耳、头颅CT、MRA等检查排除先天异常、血管病变、占位性病变等客观性耳鸣，无耳部感染及手术史。排除标准：智力障碍、交流困难、严重心理疾患不能配合相关检测、填写问卷者[5]。

1.2 方法

1.2.1 病史采集  包括患者一般情况、发病诱因、发病时情况、伴随的症状、耳鸣声音的种类，耳鸣对生活工作、睡眠的影响。

1.2.2 采用中国CFDA和美国FDA注册的贝泰福专利产品  耳鸣耳聋综合诊疗设备，对耳鸣患者进行如下评估：耳鸣致残量表THI、匹兹堡睡眠质量指数、耳鸣频率匹配。

1.2.3 纯音听阈及耳鸣测试  在我院耳鼻咽喉科标准隔离听力室内进行，采用丹麦国际听力型号AA222听力计检测0.125、0.25、0.5、1、2、4、8 kHz的听阈值及声导抗检查。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 参考联合国世界卫生组织对年龄的划分标准  将年龄划分为：44岁以下为青年，45～59岁为中年人，60～74岁为年轻的老年人，75～89岁为老年人，90岁以上为长寿老年人。

1.3.2 参考国际通用耳鸣致残量表[7]（THI）  评估患者耳鸣功能性、严重性、情绪性三方面的评估。评分将耳鸣分为5级，1级（轻微）TIH评分，1～16分;2级（轻度）THI评分17～36分;3级（中度）THI评分37～56分;4级（重度）THI评分57～76分;5级（灾难性）THI评分77～100分。

1.3.3 睡眠质量  采用PSQI分值表示，PSQI包含18个自评条目，分别归属于7个成分：主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、习惯睡眠效率、睡眠紊乱累加问题、睡眠药物使用、日间功能紊乱。每个成分按0～3等级计分，累积各成分分值为PSQI总分，总分为0～21分，分值越高，表示睡眠质量越差。以5分为划界值区分睡眠障碍人群，≤5分为睡眠正常，>5分为睡眠异常[8]。

1.3.4 匹配耳鸣的频率  低频（<0.5 kHz）、中频（0.5～2.0 kHz）、高频（>2 kHz）和混合频（耳鸣音中同时包括低频音、中频音和高频音中的2种或3种）。根據2014年美国耳鼻咽喉头颈外科学会撰写出版的《耳鸣临床应用指南》中的建议[9]，将病程划分为：持续性耳鸣（≥6个月）和新近发生的耳鸣（<6个月）。

1.4 统计学方法

本研究统计学设计为回顾性调查研究。应用SPSS 22.0软件对结果进行分析，对计数资料使用[n（%）]表示，使用χ2检验进行差异分析，对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的使用x±s表示，使用独立样本t检验进行差异分析;对不符合正态分布的计量资料及等级资料使用[M（P25，P75）]表示，使用非参数秩和检验进行差异分析;因数据不符合正态分布，采用Spearsman相关进行分析患者耳鸣严重程度、睡眠质量相关性。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

本组268例患者，男140例（52.24%），女128例（47.76%），其中44岁以下130例（48.51%），45～59岁116例（43.28%），60～74岁14例（5.22%），>75岁8例（2.99%）。

2.2 耳鸣患者心理声学特点

左耳鸣患者88例（32.84%），右耳鸣患者112例（41.79%），双耳鸣患者68例（25.37%），伴听力下降耳鸣患者168例（62.69%）。其中耳鸣声音匹配类型以纯音为主178例（66.42%），耳鸣频率多为高频184例（68.66%）。见表1。

2.3 耳鸣患者THI评分情况分析

根据下表可以看出，不同睡眠质量的人群之间THI评分和PSQI评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），睡眠障碍人群THI评分显著高于睡眠正常人群。见表2。

2.4 THI评分与PSQI评分相关性分析

经Spearsman相关性检验，耳鸣患者耳鸣致残量表（THI）与匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）呈显著正相关（r=0.291，P<0.001）。

3 讨论

3.1 耳鸣患者与睡眠治疗相关性分析

本研究中，睡眠障碍人群THI评分显著高于睡眠正常人群，说明睡眠正常患者耳鸣严重程度较睡眠障碍患者低;耳鸣患者耳鸣致残量表（THI）与匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）呈显著正相关，这说明，患者耳鸣程度越严重，睡眠质量越差，二者互相影响。与相关文献的研究一致，Alster等[10]最先报道睡眠质量影响耳鸣严重程度，当对患者进行睡眠评估并实施干预者，其耳鸣主诉降低。Tunkel等[11]研究中，耳鸣患者约有50%存在不同程度睡眠障碍。Ivonne等[12]认为耳鸣与睡眠障碍有关，睡眠障碍对患者的重要影响。Koning等[13]报道一半的耳鸣患者睡眠质量较差，降低患者耳鸣强度（VAS评分）对提高耳鸣患者的生活质量具有重要意义。Malcolm等[14]利用Logistic回归分析发现睡眠障碍患者耳鸣的发病风险高于无睡眠障碍人群（OR=1.13，P<0.001）。Tao等[15]睡眠障碍组重度耳鸣发生率高于睡眠正常组，Spearman相关分析显示睡眠障碍THI-M与PSQI评分呈正相关（P<0.001），耳鸣严重程度与耳鸣发作前的睡眠质量呈正相关。Meikle等[16]认为耳鸣严重程度与耳鸣的类型、质量或音调无关，严重程度评分与睡眠障碍的发生率高度相关。耳鸣更常见于听力损失，睡眠障碍随着耳鸣的严重程度而增加，大多数被询问的受试者需要进一步的检查和治疗[17]。

耳鸣严重程度与睡眠质量相关影响，从详细病史询问中可以发现，耳鸣发生与患者平素劳累、熬夜、睡眠质量差、生活工作压力大等因素有关，大多伴随睡眠障碍、不良情绪，直接影响患者生活质量。耳鸣困扰患者，大多是患者期望有种特效药能够治愈耳鸣，却不太了解耳鸣病因、特征、伴随症状、如何缓解，常常四处求医而疗效欠佳。目前耳鸣发病机制及病因不明，普遍认为早期耳鸣可能病变发生在耳锅，但主要病理生理过程和后期病变发生在中枢，其中大脑皮层和边缘系统参与耳鸣的产生与持续[18]。这给药物治疗带来很大困难及不确定性。因此，多数患者对耳鸣的困惑及治疗的期望影响睡眠质量，而睡眠障碍加重耳鸣严重程度，形成恶性循环。

3.2 治疗探讨

耳鸣干扰人的听觉工作记忆的功能，并受耳鸣引起的烦恼所支配[19]。Ramage-Morin等[20]认为耳鸣患者与自述精神健康状况差、情绪障碍、社区归属感弱、日常压力大和睡眠质量差有关。因此，耳鸣不仅是一个疾病，其诱因及伴随症状来看，更是一个值得探讨的社会问题并从中切入治疗。

首先，对耳鸣治疗，需从详细询问病史切入。耳鸣严重程度与耳鸣发作前的睡眠质量呈正相关，提示过去的睡眠质量可能对耳鸣的发生有影响[15]。因此，患者发病前后睡眠质量、生活状况（如平素是否过度劳累、是否存在工作压力大、生活是否遇到的较大挫折）及伴随的不良情绪对睡眠的影响，这些诱因与耳鸣出现的时间相关性，协助患者寻找其发病诱因并进行适当的生活调整。其次，耳鸣患者常常存在许多困惑。包括对耳鸣知识缺乏及内心担忧等，并从网络渠道了解到许多负面信息，增加患者焦虑情绪，这些不良情绪也严重影响睡眠。Aazh等[21]报导耳鸣患者失眠的患病率很高，耳鸣相关因素和心理因素均与失眠症的严重程度有关。戴如立等[22]研究显示，耳鸣程度与睡眠状况、焦虑及抑郁情绪密切相关，耳鸣越严重，睡眠状况越差，焦虑及抑郁情绪越严重。Sujoy等[23]研究中，耳鸣对睡眠的影响与抑郁、愤怒的增加有显著相关（r=0.483）。李尧等[24]超过一半耳鸣患者难以入眠，严重影响其注意集中力，患者变得易怒、沮丧，并遭受其他情感障碍，睡眠障碍为特发性耳鸣患者焦虑、抑郁状态的独立危险因素。患者受耳鸣干扰，不能得到良好自我放松及睡眠，耳鸣患者的睡眠与不良情绪相互影响，睡眠障碍甚至成为独立危险因素，其治疗应以改善睡眠质量为主的多方综合治疗。第一，耳鸣患者宣教、解答疑惑很重要，医生提高患者对耳鸣的正确认识，可以很大程度疏导患者因耳鸣产生的心理压力，从而打破因耳鸣产生不良情绪影响睡眠质量并加重耳鸣的恶性循环。第二，耳鸣患者在治疗中易反复发作，为预防耳鸣患者症状加重及加强耳鸣患者的管理，在患者就诊中进行反复心理学干预是很重要的，或建立耳鸣患者大数据管理进行耳鸣知识科普。第三，过分关注耳鸣患者，常需提醒患者转移对耳鸣的注意力，以尽早适应耳鸣。

最后，睡眠障碍不止影响耳鸣，也严重影响生活质量。Tyler等[25]耳鸣发生后早期的患者更容易出现睡眠障碍，超过一半以上的慢性严重耳鸣患者有失眠的主诉。Robert等[26]随着时间的推移，睡眠障碍与耳鸣严重程度的关系越来越明显。Wallhausser-Franke等[27]研究中，耳鸣和睡眠障碍互相增强，有效的耳鸣治疗能够改善睡眠状态。戴悦等[28]认为睡眠障碍是耳鸣出现的重要影响因素，充足的睡眠是健康和生活质量的基本保证。黎志成等[29]认为耳鸣首诊治疗过程中，对耳鸣患者进行焦虑情绪、睡眠质量的评估有利于医生对患者病情的深入了解，从而采取有针对性的诊治方案，帮助患者及早减轻耳鸣困扰，提高生活质量。刁明芳等[30]研究中，睡眠困扰是耳鸣患者常见的主诉之一，应重视睡眠质量对耳鸣自评严重程度造成的影响，并认真贯彻于病史采集和临床评估过程，选择治疗方法与评估疗效时应充分考虑对睡眠状况的改善。因此，在诊疗中，医生充分识别两者相互关系，对耳鸣患者睡眠的治疗应贯穿整个病程，改善患者睡眠应从早睡早起、规律作息做起，必要时予药物干预，有助于耳鸣治疗。

目前，耳鸣仍属于疑难性疾病，多角度治疗更有利于疾病康复。从中医角度来说，刘蓬[31]認为，医生原为“医师”，其责任重在“师”字，即教会患者懂得生病的根本道理，治病的根本方法。因此，健康教育及咨询，改变不良生活方式，如早睡早起，规律作息，饮食上以主食为主、且不进食肥甘厚腻及生冷寒凉食物，适当运动[32]。使失调的脏腑功能日趋平衡，促进患者自我康复，调动患者自我康复能力，耳鸣是有希望被治愈的[31]。

耳鸣伴随相关症状常常需要多学科协助诊疗。黎志成等[33]认为：临床耳科学、听力学和医学心理学等多学科之间的紧密联系和交流对于治疗耳鸣、提高耳鸣患者的生活质量有积极意义。耳鸣伴随症状普遍存在，耳科医生应当对此有所认识并予以重视。在一定程度上能够及时识别并处理这类问题，在需要时及时将患者转诊至相关专科医师诊治，以争取最佳的治疗效果。

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（收稿日期：2021-01-06）