突发公共卫生事件下的口腔正畸临床诊疗管理

张旭　秦文　孙唯夫　张校晨　金作林

[摘要]新型冠状病毒肺炎疫情在全球多个国家和地区扩散，世界卫生组织宣布此次疫情为“全球大流行”。口腔诊疗操作存在特殊性，新型冠状病毒感染的风险较高。口腔正畸诊疗和常规口腔诊疗相比，在诊疗方法流程和医患心理状态方面都有自身特点。该文就突发公共卫生事件期间及事件后一段时间内口腔正畸临床诊疗管理体系的建立展开讨论，重点论述医师对突发公共卫生事件期间正畸患者突发情况的管理和心理干预，以期为突发公共卫生事件下合理有效开展口腔正畸临床诊疗提供参考。

[关键词]新型冠状病毒肺炎;口腔正畸;诊疗管理;心理干预

[中图分类号]R783.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）09-0160-04

Management of Clinical Diagnosis and Treatment of Orthodontics in Public Health Emergencies

ZHANG Xu， QIN Wen， SUN Wei-fu， ZHANG Xiao-chen， JIN Zuo-lin

（State Key Laboratory of Military Stomatology & National Clinical Research Center for Oral Diseases & Shaanxi Clinical Research Center for Oral Diseases， Department of Orthodontics， School of Stomatology， the Fourth Military Medical University， Xian 710032， Shaanxi，China）

Abstract： The coronavirus disease 2019 （COVID-19） epidemic has spread in many countries and regions around the world， and the World Health Organization has declared the epidemic a “global pandemic”. The operation of oral diagnosis and treatment is special， and the risk of novel coronavirus infection is high. Compared with conventional oral diagnosis and treatment，the diagnosis and treatment process of orthodontic treatment as well as the psychology of orthodontists and orthodontic patients have their own characteristics. This paper discusses the establishment of orthodontic clinical diagnosis and treatment management system during and after public health emergencies， focusing on doctors' management and psychological intervention of orthodontic patients during public health emergencies， in order to provide reference for reasonable and effective orthodontic clinical diagnosis and treatment under public health emergencies.

Key words：COVID-19; orthodontics; clinical governance; psychological intervention

2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎（Coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情在多国发展迅速，形势严峻，其传染性强，人群普遍易感。2020年2月28日世界卫生组织（WHO）宣布COVID-19疫情在全球的传播和影响风险级别上调至“非常高”，3月12日WHO宣布COVID-19疫情为“全球大流行”[1-2]。在我国，COVID-19已被纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防控制措施，同时被纳入《中华人民共和国国境卫生检疫法》规定的检疫传染病进行管理。目前认为，经呼吸道飞沫和密切接触传播是新型冠状病毒主要的传播途径。口腔临床诊疗处于相对封闭的环境，易产生高浓度气溶胶，同样存在新型冠状病毒感染风险[3-4]。口腔正畸诊疗属于口腔综合诊疗的一部分，很多临床操作应遵守相应规范，同时口腔正畸治疗周期长，操作方法与常规口腔临床操作存在差异，患者的心理状态也有自身特点，对规避感染风险提出了更高要求。因此，如何在突发公共卫生事件期间及事件后的一段时间合理有效地开展口腔正畸临床诊疗，将是口腔正畸医师和患者关注的焦点。

1  疫情期间口腔诊疗防护的重要性

在口腔诊疗过程中，病原體的传播方式有呼吸道传播、消化道传播、接触传播和血液体液传播等。口腔诊室大多集检查、诊断、治疗为一体，环境结构比较特殊。大量的初复诊患者与医护的接触也十分密切频繁。口腔常规诊疗使用的高速涡轮手机、三用枪、超声波洁牙机等产生大量水雾，容易混有患者的血液和唾液形成气溶胶，污染周围空气和物品表面[5-6]。同时，患者在接受口腔治疗时可能因不适出现咳嗽甚至呕吐，可产生大量飞沫[7]。如果飞沫和气溶胶中混有新型冠状病毒等病原体，很有可能进入同一诊室就诊的其他患者或医护人员体内，造成交叉感染。此外，在一段时间内，气溶胶会在空气中悬浮，还可能会停留在诊室的牙科椅位、工作台和器械表面，后续就诊的患者将会反复吸入，造成间接交叉感染。而现有的口腔常规防护措施很难做到有效预防，因此，飞沫传播和气溶胶传播是口腔医疗机构中感染新型冠状病毒等急性呼吸道传染病病毒最主要的风险，加强口腔诊疗中的防护尤为重要。

2  疫情期间口腔正畸管理体系的建立

面对疫情在口腔诊疗中的风险，各口腔医院和综合医院口腔科等均进一步加强环境感染防控[8]。口腔正畸专科应严格落实上级关于疫情防控期间规范口腔诊疗工作的相关要求，在科室统一领导下，全面负责各类人员的监督管理与感控培训，建立口腔正畸应急管理体系并开展具体工作，根据疫情进展和医疗机构的整体安排调整正畸的医疗项目与规模。

2.1 口腔正畸患者的管理：患者是医院的流动人员主体，造成医院感染的风险隐患较高，科室应加强患者的预检分诊工作，根据疫情风险程度和上级要求制定合适的筛查分流标准[9]。疫情期间，口腔医疗机构一般常规暂停择期口腔诊疗和常规诊疗项目，只保留急性牙疼、牙外伤、颞下颌关节脱位、口腔颌面外伤和严重颌面部感染等急症诊疗，非急症患者延后择期就诊[10]。口腔正畸专科应对常规复诊患者延期治疗，固定矫治器患者牵引皮圈的佩戴时限由医师通过线上咨询判断，透明矫治器患者发放的矫治器佩戴完后以最后一副暂作为保持器。根据疫情进展，安排口腔正畸开展诊疗工作后，应对所有需复诊患者进行统筹管理。首先对带环腭杆脱落、微型种植体支抗周围炎及松动、正畸弓丝等造成持续疼痛肿胀无法缓解等正畸相关急症患者有序诊疗，之后根据医疗规模和疫情发展，逐步安排常规复诊与初诊患者就诊。

2.2 口腔正畸医护人员的管理：口腔正畸科室应组织医护人员学习疫情期间防控方案，本医疗机构抗疫相关的制度，个人防护用品使用和穿戴，消毒相关规范和医疗废物的处置等。口腔正畸诊疗中除常规口腔诊疗的器械材料外，还会使用到多种类型的正畸钳等医疗器械，各类托槽、正畸弓丝、固位加力附件等材料，应特别加强感控培训，严格执行医护的四手操作，防止正畸诊疗中的交叉感染。疫情期间工作服需每日更换，并根据医护人员暴露的诊疗区域环境分级防护，常规诊疗区穿戴医用外科口罩、一次性工作帽、工作服，喷溅治疗室穿戴医用外科口罩、一次性工作帽、护目镜、一次性乳胶手套、鞋套、工作服外加医用防护服[11]。正畸医师应开展线上咨询，加强对正畸患者的主动宣教，监督并改进患者刷牙方式、牙线使用等自我口腔保健。同时，对患者出现的某些不适，进行评估并给予相应的专业指导。此外，要密切关注医护人员的身体健康状况和心理状态。

2.3 口腔正畸诊疗室的管理：疫情期间，口腔正畸诊疗室可分为常规诊疗区和喷溅治疗室。常规诊疗区可以进行正畸患者口腔情况的检查，正畸弓丝、结扎丝的更换，微型种植体支抗的取出等操作，检查过程尽量避免使用三用枪，可用棉球擦干和嘱患者漱口代替，需使用时保持动作轻柔，在每一次诊疗结束后，按照相应的标准进行规范消毒。喷溅治疗室应限于确有需要时使用，设在科室最里端远离其他诊疗区，并设立缓冲区，每隔半小时进行规范消毒。医患准备完成后可进行产生大量飞沫和气溶胶的操作，需要使用到高速涡轮手机、慢速涡轮手机和三用枪等，主要进行带环、托槽及附件等的粘接，去除牙面残留粘接剂，调牙合等相关操作[12]。

3  疫情期间口腔正畸突发情况的管理

疫情期间，口腔正畸患者无法按时来院复诊，患者因饮食咀嚼、机械撞击等可能会出现一些突发情况，正畸医师应结合患者描述和照片，尽量全面准确地对患者的正畸突发情况做出诊断，判断患者是否为正畸急症，根据具体情况采取相应的措施。口腔正畸患者常见突发情况的处理流程可参考图1。

3.1 口腔正畸非急症突发情况的管理：经口腔正畸医师判断，患者的突发情况可以在医师远程指导下解决，短期内对患者的生活质量无明显影响的，按非急症突发情况处理。口腔正畸患者突发情况中常见非急症处理方式如下：固定矫治器患者出现托槽脱落时，用正畸保护蜡把脱落的托槽固定在邻近的托槽旁，最后磨牙上的颊面管脱落时，可取掉该颊面管。出现弓丝刺痛黏膜时，可尝试用消毒过的指甲钳剪断末端弓丝，并在钢丝末端使用正畸保护蜡。出現结扎丝刮痛黏膜时，可用消毒过的铅笔头、眉钳等将结扎丝复位，并使用正畸保护蜡。出现连扎的结扎丝或橡皮链断裂时，可用消毒过的眉剪将断裂处剪断并使用正畸保护蜡，或将断裂的结扎丝在紧邻的托槽上缠绕[13]。透明矫治器患者出现矫治器附件脱落时，根据情况可以暂缓更换下一副矫治器，牵引辅助装置脱落时，可以暂停牵引并用该副矫治器保持，透明矫治器丢失时，如果佩戴7d以上，可以进行下一副矫治器的佩戴，不足7d用上一副矫治器进行保持。

3.2 口腔正畸急症突发情况的管理：一些口腔正畸患者的突发情况，仅靠医师的远程指导无法有效解决问题，或是上述非急症突发情况患者的不适无法缓解，这类情况应纳入口腔正畸急症突发情况，按科室诊疗计划在正畸诊室予以相应处理，同时医师应进行指导，在患者等待就诊期间减轻患者的不适感。口腔正畸中常见急症突发情况处理原则可参考表1。

4  疫情期间口腔正畸医患的心理状态与干预

由于口腔正畸诊疗存在自身特点，疫情期间正畸患者和医师的心理状态有自身特征，正畸医师应结合不同群体不同时间段的心理状态具体分析，并做到有效干预。

4.1 口腔正畸患者的心理状态与干预：口腔正畸存在治疗周期长，复诊次数多且复诊时间间隔较为固定的特点。受疫情影响，正畸患者无法按时复诊时，往往更容易产生心理状态的变化[14]。不同类型的患者可能发生一些特有的心理状态的变化，医师应该了解各类不同的心理状态，才能进行高效的心理干预。

4.1.1 不同年龄段患者的心理状态与干预：青少年患者是口腔正畸治疗的主要群体， 其中很多青少年进行正畸治疗的动机是父母和周围社会环境的影响[15]，受疫情影响无法按时复诊时，青少年因本就缺乏接受正畸治疗的主动性，更容易产生畏惧退缩心理，不愿佩戴矫治器的内心情感会得到加强，患者家长因患儿的治疗进程延长或患儿出现某些不适而更加紧张焦虑。主管医师一般与患者家长进行直接沟通，医师需要和患者家长加强沟通疏导，使其更深入了解疫情期间延期治疗的必要性，缓解家长的焦虑等不适心理状态。同时，提醒家长关注患儿口腔内出现的不适，并告知相应的解决方法，使家长和青少年感受到关心，心理状态得到调整。部分青少年患者因错牙合畸形的牙列和面容被周围同学嘲笑，产生的自卑害羞心理，渴望尽早达到治疗效果[16]，无法复诊时易产生急迫心理。应通过患者家长掌握这类青少年的动机，给他们树立足够信心，调整青少年的心理状态，引导青少年在后期正畸治疗的过程中保持良好的心理状态。

成年口腔正畸患者因长期接受口腔方面的治疗，和接受常规口腔治疗患者相比，了解口腔相关的知识会更多，对面部美观的关注也比较多[17]，正畸过程中牙列咬合的改变与面部软组织的变化在患者心中比较敏感。疫情期间无法复诊时，一方面正常的复诊频率被中断，患者会因无法就诊而担心矫治周期延长，牙列整齐和面部美观的改善进程延缓，担心某些不适症状加重，而产生焦虑抑郁心理;另一方面很多有患者十分关心疫情相关的信息，出现恐慌抑郁心理，在逐步恢复预约就诊后仍害怕到医院，产生牙科恐惧症。两种相互矛盾的动机产生趋避冲突。医师应发现患者群体的不适心理状态，让患者认识到暂时中断复诊虽不可避免，但在医患密切的沟通配合下矫治效果不受影响，一些口腔内的不适情况可以通过医师指导缓解而不必过于担心。并将医院面对疫情相关防控措施向患者介绍，使其在后期的就诊中感受到环境安全，使患者心理状态得到有效调整。

4.1.2 特定治疗阶段患者的心理状态与干预：口腔正畸治疗涉及整个口颌面系统的改建，在不同治疗阶段，患者会有特定的不适感和心理期待，疫情影响无法按时复诊时心理状态的变化也不同。对于后牙锁牙合交互牵引、带有牙合垫等出现上下牙列接触面积较小，甚至只有部分上下牙存在接触的治疗阶段时，患者的咀嚼效率会显著下降，正常发音也受到限制，患者期待尽快的度过这一阶段，无法按时复诊时患者的急迫心态会比较明显，而且饮食发音的受限会经常性地给予患者心理暗示，这种心理状态会得到进一步强化。对于拔牙矫治的患者，在关闭间隙阶段，患者存在牙齿间隙即将关闭的期待心理，此时中断复诊，患者存在較大的心理落差感，尤其是前牙区存在间隙时，对美观存在影响，加重了患者的焦虑感[18]。对于去代偿基本结束的牙颌面畸形患者，虽然在接受治疗前医师已经告知其去代偿过程中面型将会恶化，但本来计划中的正颌手术无法如期进行，会加重患者内心的自卑感。此外，患者出现正畸突发情况时，原有的消极心理状态会进一步强化。多数情况下正畸患者的真实心理状态不会明确表达出来，给医师的诊断和处理带来困难。正畸医师应加强和患者之间的沟通增进信任感，根据患者的情绪变化和治疗阶段分析不良心理状态的具体诱因，予以恰当的干预，让患者感受到足够的关心。

4.2 口腔正畸医师的心理状态与干预：由于口腔正畸治疗中个体化治疗的特点十分鲜明，疫情期间因无法按时复诊时，医师也会有相应心理状态的改变。正畸医师的一些操作期望利用一定时限内完成，无法按时复诊时可能会打破原有计划。同时，疫情期间患者的不适并不限于托槽脱落、钢丝末端刺痛黏膜等具体明确的问题，仅通过患者描述和照片有时难以准确发现问题所在。此外即使明确患者相关不适来源后，一些情况下仅通过医师的远程指导并不能有效的消除不适。口腔内的不适感对患者生活质量和心理状态的影响较大，由于疫情进展，医师不能短时间内有效消除患者不适时，可能会因此而产生焦虑。医师应加强自身的心理建设，具备更强大的心理素质，通过加强医师之间的交流，既可以获取更多对自己主管患者的处理建议，又可以在交流中缓解自身不适的心理状态。

5  常态化疫情防控下口腔正畸诊疗的开展

当前我国多地已下调突发公共卫生事件风险响应等级，疫情防控进入常态化阶段[19]。口腔正畸专科应在继续落实预检分诊、严格消毒及医护感控培训等感染防控工作的基础上，严格按照标准预防逐步恢复口腔正畸诊疗，逐步恢复喷溅诊疗操作。正畸科室内应统筹合理安排每日就诊量，正畸医师通过线上预约和开展线上咨询，根据患者群体的具体情况安排有序就诊。对于半口或全口托槽粘接，大量透明矫治器附件粘接，微型种植体支抗植入，去除全口托槽或附件的去粘接剂及抛光等操作时间较长、气溶胶产生较多的诊疗项目，应适当延期治疗或安排单独诊室以喷溅治疗室防护标准进行操作[9]。此外，应关注此阶段医患的心理状态。对因封闭管理无法及时复诊的学生群体，应持续线上指导，缓解其焦虑情绪，而在疫情进展过程中，正畸医师会接受大量的感控培训，实行严格的防护措施，持续保持在压力情境中，处于一种应激状态，疫情得到一定遏制逐步恢复诊疗时，医师进入一种适应状态，可能会产生倦怠情绪等消极的身心反应。应通过建立适当的宣泄途径和持续的管理，在疫情最终解除前始终规范开展诊疗。

综上所述，在COVID-19疫情期间，口腔正畸应根据自身专业特点，建立健全口腔正畸管理体系，做好口腔正畸专科的感染防控，高效利用现有医疗资源和医师专业知识，不仅管理正畸患者治疗相关的突发情况，而且对患者积极开展心理干预，做到疫情期间以及在类似的突发公共卫生事件中，都能够合理有效地开展口腔正畸临床诊疗。

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[收稿日期]2020-04-02

本文引用格式： 张旭，秦文，孙唯夫，等.突发公共卫生事件下的口腔正畸临床诊疗管理[J].中国美容医学，2021，30（9）：160-163.