点阵CO2激光联合PDL激光治疗瘢痕疙瘩的疗效及不良反应分析

[摘要]目的：研究点阵CO2激光联合脉冲染料激光（Pulsed dye laser，PDL）治疗瘢痕疙瘩的疗效及不良反应情况。方法：前瞻性入选2016年1月-2019年2月于笔者医院接受治疗的93例瘢痕疙瘩患者为研究对象，根据治疗方法不同，将患者分为点阵CO2激光治疗组（45例）和点陣CO2激光联合PDL治疗组（48例）。比较两组患者的一般临床资料及患者治疗前后温哥华瘢痕评定量表（Vancouver scar scale，VSS）评分、疼痛及瘙痒症状评分，比较两组患者治疗后的临床疗效和不良反应。结果：治疗前，两组患者年龄、性别、病程、皮损部位及皮肤Fitzpatrick分型等资料比较均无明显差异（P>0.05）;治疗后，瘢痕疙瘩VSS各项评分、疼痛和瘙痒症状评分以及不良反应发生率组间比较，联合治疗组均低于点阵CO2激光治疗组，且临床总有效率优于点阵CO2激光治疗组（93.75% vs.84.44%），以上差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：10 600nm点阵CO2激光联合595nm PDL治疗瘢痕疙瘩，可充分发挥两种激光的作用机制，临床疗效更好，且不良反应发生较少，值得临床推广应用。

[关键词]点阵CO2激光;脉冲染料激光;瘢痕疙瘩;疗效;不良反应

[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）09-0089-03

Efficacy and Adverse Reactions of Fractional CO2 Laser combined with PDL Laser in the Treatment of Keloid

WANG Dong-ling

（Department of Dermatology，Qingdao Zhanhai Hospital，Qingdao 266071，Shandong，China）

Abstract： Objective  To study the efficacy and side effects of fractional CO2 laser combined with pulsed dye laser （PDL） in the treatment of keloid. Methods  A total of 93 patients with keloid were prospectively selected from January 2016 to February 2019 in our hospital. According to the different treatment methods， the patients were divided into fractional CO2 laser group （n=45） and fractional CO2 laser combined with PDL group （n=48）. The general clinical data of patients of two groups were compared， the scores of Vancouver scar rating scale （VSS）， pain and itching symptoms were compared between the two groups before and after treatment， and the clinical efficacy and adverse reactions of the two groups were compared. Results  After treatment， the VSS scores of keloid， the scores of pain and itching symptoms and the incidence of adverse reactions in the combined treatment group were lower than those in the fractional CO2 laser treatment group， and the clinical effect was better than that in the fractional CO2 laser treatment group （the total effective rate was 93.75% vs. 84.44%）， the above differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion  The combination of 10 600nm fractional CO2 laser and 595nm PDL in the treatment of keloid can make full use of the action mechanism of the two kinds of laser， the clinical effect is better， and the adverse reactions are less， so it is worthy of clinical application.

Key words：fractional CO2 laser; pulsed dye laser; keloid; efficacy; adverse reactions

瘢痕疙瘩是对角质损伤的异常反应，手术切除瘢痕疙瘩不仅复发率高，新生的瘢痕疙瘩还可超过原病灶边界，严重影响患者美观和肢体运动功能，并导致心理问题的发生[1]。点阵CO2激光通过发射激光光束可使瘢痕组织气化达到剥脱效果，但因为能量较高，部分患者易发生色素沉着、持续性红斑等不良反应[2]。有研究表明[3]，PDL激光可通过诱导缺氧、胶原纤维加热、二硫键解离和重排及选择性光热分解血管等机制分解过度增殖的胶原蛋白，对瘢痕疙瘩具有一定疗效。笔者科室自2016年起采用10 600nm点阵CO2激光联合595nm PDL治疗瘢痕疙瘩患者，取得了较好的临床疗效，且不良反应较少，现将结果报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2016年1月-2019年2月于笔者医院接受治疗的93例瘢痕疙瘩患者为研究对象，其中男41例，女52例，年龄18～61岁。根据治疗方法不同，将患者分为点阵CO2激光治疗组和点阵CO2激光联合PDL治疗组。点阵CO2激光治疗组：45例，男20例，女25例，平均年龄（33.54±5.82）岁，平均病程（2.61±1.39）年;联合治疗组：48例，男23例，女25例，平均年龄（32.90±5.77）岁，平均病程（2.48±1.26）年。两组患者年龄、性别、病程、皮损部位及皮肤Fitzpatrick分型等资料比较均无显著性差异（P>0.05），具有可比性。本研究经笔者医院伦理委员会审核批准，所有患者均对本研究知情同意，并签署书面知情同意书。

1.2 纳入和排除标准：纳入标准：①所有患者均符合《皮肤病学》[4]中的瘢痕疙瘩诊断标准;②患者治疗依从性好;③临床资料完整。排除标准：①对激光治疗过敏者;②合并皮肤黑素瘤或皮损部位合并感染者;③哺乳期或妊娠期女性;④有瘙痒、疼痛等症状的其他皮肤病者;⑤合并凝血功能障碍者。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法：所有患者治疗前均予利多卡因局部封包表面麻醉1h，后行酒精消毒待自然干燥后开始治疗。10 600nm点阵CO2激光治疗组：采用超脉冲点阵治疗仪（美国Lumenis科医人医疗激光公司）对患者进行治疗，将设备调到SCAR FX模式，光斑大小为10mm×10mm，脉冲能量为60～70mJ，点阵覆盖率3%，治疗后局部予以冷敷并外用表皮生长因子凝胶加快皮肤恢复，注意在24h内保持皮肤干燥，每月治疗1次，连续治疗4个月;点阵CO2激光联合PDL治疗组：患者第1个月采用点阵CO2激光治疗（方法同上），第2个月采用PDL激光治疗仪（美国Candela激光公司），波长595nm，能量密度7～10mJ/m2，光斑大小7mm，脉宽为1.5ms，待皮损出现轻度紫癜后治疗结束，后续处理同上，第3个月和第4个月分别采用点阵CO2激光和PDL治疗，共治疗4个月。

1.3.2 评价方法：治疗前和治疗后6个月对患者病情进行全面评估：①采用VSS从色泽、柔软度、血管分布和厚度四个方面评价瘢痕疙瘩愈合情况，色泽0～3分，柔软度0～5分，血管分布0～3分，厚度0～3分，总分降低越多表示治疗效果越好;②采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale，VAS）对患者瘢痕疙瘩的瘙痒及疼痛程度进行评价，得分为0～10分，分值越高表明自觉症状越重;③由1名5年工作经验的主治以上职称的皮肤科医师进行疗效评价：显效：瘢痕疙瘩面积减少>60%，表面有轻微色素沉着或接近正常肤色、自觉症状明显好转或消失;有效：瘢痕疙瘩面积减少30%～60%、表面颜色较红或有明显色素沉着或减退、自觉症状有所好转;无效：瘢痕疙瘩面积减少<30%，表面及自觉症状较前无明显改善。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。注意记录治疗中及治疗后6个月内在治疗区域发生的不良反应。

1.4 统计学分析：计量资料以（x?±s）表示，组间比较采用t检驗，计数资料以百分比或例数表示，组间比较采用χ2检验，临床疗效比较采用秩和检验，采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行分析处理，P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组患者治疗前后VSS评分比较：两组患者治疗前瘢痕疙瘩色泽、柔软度、血管分布和厚度均无明显差异（P>0.05），治疗后各指标均较治疗前明显下降（P<0.05），其中点阵CO2激光联合PDL治疗组均低于点阵CO2激光治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较：治疗前，两组患者疼痛和瘙痒症状比较均无明显差异（P>0.05），治疗后，各指标均较治疗前明显下降（P<0.05），其中点阵CO2激光联合PDL治疗组均低于点阵CO2激光治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者临床疗效比较：治疗后，两组患者临床疗效差异显著，其中点阵CO2激光联合PDL治疗组优于点阵CO2激光治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。联合治疗组典型病例见图1～2。

2.4 两组患者治疗不良反应比较：治疗后，点阵CO2激光治疗组不良反应发生率（17.78%）显著高于联合治疗组（4.17%），两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3  讨论

临床上治疗瘢痕疙瘩的方法多种多样，包括外用药物、皮损内类固醇注射、5-氨基乙酰丙酸光动力疗法和电子束放射治疗（β射线）等，但这些方法起效慢，且复发率较高。近年来，激光疗法因其疗效显著、安全性高及副作用小等优点，越来越受到临床医师的关注。

3.1 点阵CO2激光和PDL治疗瘢痕疙瘩的机制及优越性：点阵CO2激光通过发射点阵排列的激光束，穿透瘢痕组织后形成微热损伤区，包括中心的气化带和周围的环形凝固带，可气化瘢痕组织起到剥脱效果[5]。有临床研究发现[6]，利用点阵CO2激光治疗因烧伤产生的瘢痕疙瘩，治疗后瘢痕疙瘩不仅外观得到明显改善，且内部胶原结构也发生了改善。另有研究表明[7]，经点阵CO2激光治疗后，瘢痕内基质金属蛋白酶1的表达显著增加，而碱性成纤维生长因子和转化生长因子的表达显著下降，表明点阵CO2激光可通过调节细胞外基质的代谢，在分子层面治疗瘢痕疙瘩。

PDL是靶基为含氧血红蛋白的液体激光器，通过发射高能量、高功率的激光束作用于瘢痕疙瘩，在热作用下其内部血红蛋白和血管内皮细胞发生坏死，成纤维细胞的数量和活性降低，使得胶原纤维重新排列，从而达到治疗瘢痕疙瘩的效果[8]。此外，PDL的动态冷却装置在每次发射脉冲激光前喷射冷却剂，不仅可减轻患者的疼痛，还可抑制表皮内色素吸收激光，从而降低了不良反应的发生率[9]。有研究发现[10]，PDL可有效改善皮肤纹理和瘢痕的柔韧性，临床疗效较好，且治疗后红斑发生率较低。

3.2 点阵CO2激光联合PDL治疗瘢痕疙瘩的优势：笔者研究发现，治疗后瘢痕疙瘩VSS各项评分、疼痛和瘙痒症状评分以及不良反应发生率组间比较，联合治疗组均低于点阵CO2激光治疗组，且临床疗效优于点阵CO2激光治疗组（总有效率93.75%vs.84.44%），以上差异均有统计学意义（P<0.05），联合治疗组疗效更好。笔者分析有以下原因[11]：①两种激光发射的激光束不同，针对瘢痕疙瘩的治疗机制不同，联合治療可发挥双重作用;②两种激光均可调节细胞外基质的代谢，如抑制转化生长因子的表达，可在分子层面发挥协同治疗作用;③595nm波长的PDL难以深达皮下，仅对瘢痕疙瘩位置较浅的部分具有治疗作用，10 600nm点阵CO2激光热损伤深度为150μm，联合治疗更为彻底。有动物实验研究表明[12]，点阵CO2激光联合PDL治疗兔耳病理性瘢痕，瘢痕增生指数、厚度、Ⅰ型胶原蛋白水平均明显下降，且降低程度高于单用任一种激光治疗。两种激光间隔治疗不仅可发挥各自的治疗优势，且因同一种激光治疗间隔时间较长，皮肤屏障和功能可得到充分恢复，因此，不良反应发生率较低。

本文不足之处在于本研究为单中心研究、样本量较少，且随访时间较短，未能充分比较不同治疗方式的疗效和不良反应，可采用多中心、增大样本量和增加随访时间的方式，进一步提高研究结果的质量。

综上所述，联合10 600nm点阵CO2激光和595nm PDL治疗瘢痕疙瘩可充分发挥两种激光的作用机制，临床疗效更好，且不良反应发生较少，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2021-03-09

本文引用格式：王东岺.点阵CO2激光联合PDL激光治疗瘢痕疙瘩的疗效及不良反应分析[J].中国美容医学，2021，30（9）：89-92.