多视角下我国医养结合的内涵及对策研究

唐东锋 周漪恒 唐尚锋 桑晓冬

截至2018年底，中国60岁以上人口2.49亿，占总人口的17.9%，65岁以上人口占11.9%。老年人的各种疾病尤其是慢性病发病率高，且由于身体机能的退化从而导致医疗和照护的需求巨大[1]。面对严峻的老龄化形势，医养结合将医疗资源和养老资源更好整合从而更好地满足老年人的各项需求[2]，已成为我国应对人口老龄化的战略抉择。当前国内学者对于医养结合的研究主要集中在医养结合的需求及影响因素的实证研究、医养结合制度建设和理念发展等方面。对于医养结合的具体内涵尚缺乏多角度的阐述，没有给出对医养结合的细致定义。为了进一步推进和指导我国医养结合的建设和发展，完善我国医养结合服务体系，分析医养结合的服务内涵具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源

首先以医养结合为检索词检索中国知网、万方数据库共获得满足筛选标准的中文文献662篇（其中中国知网362篇，万方300篇）。具体的筛选标准为只选择在文章标题、摘要、关键词中包含“医养结合”的核心期刊文献。逐篇阅读文献，去除与医养结合主题关系疏远或未对医养结合内涵做出明确阐述的文献，共获得171条有关医养结合的定义。

1.2 研究方法

本研究主要利用共词分析法对医养结合定义中关键词进行词频和聚类分析。利用在线分词工具Gooseeker获得原始关键词194个，再通过同义词的合并和单复数处理后最终确定关键词107个并计算其频次。然后采用Excel建立关键词的共词矩阵。最后利用软件SPSS 21.0将医养结合的关键词共词矩阵进行转化，进行聚类分析。

2 结果

2.1 关键词分析框架

社会政策分析工具是由Gilben和TeHell提出的用于分析社会政策的一种分析框架，包括4个部分和3个维度[2]。4个部分包括政策的分配基础、分配内容、提供策略和资金来源。这4个部分从4个不同的角度详细说明了社会政策的内容和实质，可以解决社会政策“是什么”的问题；3个维度即政策实施可能的选择、所蕴含的价值观和理论。这3个维度列举了政策实施可能的选择以及背后的驱动因素，解决了有关社会政策“为什么”的问题。在具体研究某项社会政策时，在此框架的基础上可根据需要有所侧重[3]。根据以上所述社会政策分析框架本文将医养结合关键词分为分配基础、分配内容、资金来源、提供策略、理论和价值观5类。

2.2 医养结合内涵关键词的分类与频次

2.2.1 医养结合分配基础。分配基础是医养结合服务分配的对象以及对象选择的原则。其中有关服务分配对象的关键词有老年人（126次）、失能半失能（21次）、患病（14次）、主体（9次）、慢性病（7次）等，说明现有研究认为医养结合的服务对象主要是失能半失能或患病的老年人群体。有关对象选择原则的关键词有需求（58次）、全生命周期（4次）、精准（3次）、疾病谱改变（2次）等，说明医养结合在分配对象上具有选择性和差异性，经济社会发展带来疾病谱改变，医养结合需要客观评价老年人的实际需求，根据其需求来精准识别选择服务对象。全覆盖（1次）指出在全生命周期视角下医养结合服务应该做到全覆盖，满足全体老年人的医疗及养老需求。供需（1次）则指出在充分考虑需求状况的同时也要对服务供给有清晰的认识，努力做到供需平衡。

2.2.2 医养结合分配内容。分配内容主要说明医养结合服务包含的具体服务内容及其特点。高频关键词有养老服务（123次）、生活照护（118次）、护理（81次）、精神心理（71次）、康复（68次）、医疗服务（59次）、预防保健（57次）、临终关怀（40次）等。此外还包括健康检查、文化娱乐、健康咨询、健康管理、健康监护、基础养老设施、养生、基本公共卫生服务等内容[4]。有关服务内容特点的关键词则有专业（12次）、持续性（8次）、多元化（8次）、多层次（6次）、便捷高效（5次）、全方位（4次）、综合性（4次）、经济（4次）、适宜合理（3次）等，较为全面地说明了医养结合服务所应该具备的特点。关键词“（准）公共产品”则从另一个角度阐明了医养结合服务的内涵，认为医养结合服务应当是一种公共产品或准公共产品。因此，医养结合服务相应地应当具有非竞争性、非排他性的特点。

2.2.3 医养结合资金来源。资金来源指的医养结合服务的筹资问题，相关的关键词仅有筹资（2次）、财政（1次）、资金（1次）3个，且频次较小。这表明当前研究尚未对医养结合的资金来源、筹资模式、支付方式等具体问题达成统一的认识，仅指出了财政对于医养结合的支持作用。

2.2.4 医养结合提供策略。提供策略指的是医养结合的服务供给方式以及服务供给主体，即由谁供给及如何供给的问题。有关供给主体的关键词有养老机构（22次）、医疗结构（19次）、政府（11次）、医院（11次）、家庭（9次）、社区（7次）、养老院（6次）、市场（1）次、医疗养老联合体（1次）等。这说明我国医养结合供给主体具有多元化的特点，养老机构、医疗机构、家庭、社区、医疗养老联合体因各地具体实践的不同均可作为服务提供的主体。同时医养结合服务不是一个简单的单向过程，多主体之间有着复杂的作用机制，离不开政府的管理规制和支持引导，需要医疗、养老、家庭及社区的协同参与，也需要市场补充。

服务供给方式的关键词有整合（54次）、养老资源（47次）、医疗资源（46次）、社会资源（14次）、整合照料（10次）、统筹规划（8次）、资源优化配置（6次）等从资源利用的角度提出医养结合应当在统筹规划的基础上充分整合利用现有资源，从而促进资源优化配置，为老年人提供高质量医养结合服务。此外还有关键词结合（278次）、融合（26次）、协同合作（18次）、耦合（2次）、联合（2次），这揭示了服务供给过程中不同主体之间的关系。协同合作说明了各主体之间的互动关系，即通过优势互补、合作共享来提供优质服务；耦合、联合、融合等词语则说明了各主体在服务供给过程中的一体关系，各方通过利益机制的协调构成一个提供系统性服务的整体。

2.2.5 医养结合的理论和价值观。价值观是医养结合在政策制定和服务过程中的理论基础和遵循原则。社会资源利用最大化（9次）、价值最大化（1次）、社会效益（1次）说明医养结合要考虑资源利用的效率和效益问题，在充分利用资源的基础上创造良好的社会效益，发挥医养结合的正外部性。健康老龄化（7次）、人口老龄化（5次）、服务质量（5次）、生活质量（3次）、积极老龄化（3次）、健康中国战略（1次）、可及性（1次）、老有所养（1次）说明在中国进入老龄化社会后需要更加积极回应社会关切，以健康老龄化和积极老龄化的理念建立回应个人潜能与生命需求的社会环境，推动更为积极的健康老龄化进程[5]。通过服务质量的改善从而提高老年人生活质量，实现老有所养的目标[6]。

2.3 医养结合关键词的聚类结果

关键词的分布从整体呈现出“大分散，小聚集”的特点，即关键词的大聚类之间的距离较远，而在大聚类内部的小聚类则相对集中。从图1中可以看出共有两个大的子聚类，且相距较远。这说明现有的研究对于医养结合内涵的理解集中在某一个方面或聚焦于某一个视角，缺乏多角度的阐述。且第二个聚类内部的聚类相对集中，关键词分布众多，说明在此视角下对于医养结合内涵的阐述较为具体全面。第5个聚类是对聚类二和聚类三的补充和细化。因此，在界定医养结合内涵时，需准确把握聚类二、三、四、五所揭示的医养结合的普遍含义，同时也要对公共管理视角下的聚类一给予充分的关注。

图1 医养结合关键词聚类树状图

2.3.1 公共管理视角下的医养结合。第1个聚类下的关键词主要有社会保障、私人部门、社会部门、财政、市场等。指明了医养结合服务具有社会保障的一定普惠和公益性质，并从公共管理角度定义了社会部门和私人部门两大责任主体，财政和市场则是医养结合服务的重要保障和手段。但此聚类下的关键词数量较少，且相互距离较远，需要进一步补充完善公共管理视角下医养结合各要素的认识，阐明各要素之间的联系和互动关系。

2.3.2 医养结合的总体概要。第2个聚类的关键词主要有医疗资源、养老资源、医疗服务、养老服务、老年人、整合等，对医养结合做出了整体上的概括，即整合医疗与养老资源为老年人提供医疗与养老服务，阐明了医养结合最朴素的本质。

2.3.3 医养结合的系统释意。健康老龄化、人口老龄化、疾病谱改变、生活质量等表明了医养结合的目标及驱动因素。医疗机构、养老机构、家庭、政府指出了医养结合服务中的多元主体。融合、整合照料、统筹规划是医养结合的手段和方法。有病治疗、无病疗养说明了医养结合服务的主要内容及其连续性特征。社会资源利用的最大化、社会效益体现了医养结合的价值遵循。此聚类的关键词繁杂且彼此距离较近，说明现有的研究对于医养结合的认识较为丰富统一。

2.3.4 医养结合的服务内容。第4个聚类的关键主要为诊疗、健康检查、精神心理、生活照护、健康咨询、基本公共卫生服务、基础养老设施等，涵盖了现有研究提出了医养结合应该包含的具体服务内容，这对界定医养结合服务内容提供了借鉴。

3 多视角下医养结合的内涵

通过对关键词表征概念的分析，本研究认为对医养结合内涵的定义可以从以下3个视角入手。

3.1 公共管理视角

医养结合是公共部门创造最大化社会效益的过程，政府运用一定的策略整合医疗资源与养老资源，引导社会部门和私人部门有序参与医养结合服务体系，为老年人提供优质连续的服务，满足老年人的健康养老需求，从而真正实现健康老龄化，积极老龄化。

3.2 经济学视角

医养结合是以低成本创造更大社会经济效益的过程，传统的医养分离模式无法应对人口老龄化和疾病谱改变所带来的挑战，存在着巨大疾病负担支出风险。医养结合可以通过有效的预防保健和健康管理减少潜在的卫生支出。对于医养结合服务市场中的盈利机构而言，医养结合意味着用更小的成本提供更高质量的服务满足消费者需求，从而获得更大的利润。此外，医养结合服务也具有正向的外部性，在保证老年人老有所养的同时促进社会的稳定和谐。

3.3 医学社会学视角

医养结合是在大健康视角下的健康与养老服务供给过程，在传统的医养分离的养老体系中，医疗服务止步于医疗机构，供给有限，对老年人的支持较少。医养结合视角下的养老服务是医学指导和参与的养老服务。医学科学专业人员为老年人的生活照料、预防保健、健康管理、疾病护理康复等提供专业知识的支撑，从而减少老年人疾病风险，保证其生理、心理、社会适应的全面健康。

综上所述，本研究认为医养结合指的是各主体在利益一致的基础上服从政府的协调统筹，建立科学合理的筹资支付与管理机制，整合医疗与养老资源，为老年人按需提供大健康服务的一体化体系。

4 医养结合的对策研究

4.1 以资金来源问题为抓手，撬动医养结合服务体系建设

从社会政策分析工具来看，需要对医养结合的资金来源问题有更深刻的认识。首先要明确政府的财政责任，充分发挥财政在资金筹集、服务购买、基础设施建设、专业人才培养等各方面的带动作用并确保资金在各部门各机构合理分配和使用。其次要积极探索建立符合我国国情的长期护理保险制度，为医养结合提供长期稳定的资金来源。着眼于当前全国15个试点城市（2020年9月又新增了14个城市）的实践经验，针对筹资方式、给付标准、支付方式、经办管理等具体问题作进一步的调整和优化。此外，商业长期护理保险是发展医养结合的重要资金补充。当前我国商业长期护理保险市场还处于起步阶段，存在相关产品还不成熟、供给不足等问题[7]。应当进一步规范相关法律与制度，为商业长期护理保险制度的发展创造良好的条件。

4.2 从公共管理角度认识和建设医养结合

聚类分析结果表明当前对公共管理视角下的医养结合研究还存在不足。医养结合服务具有多元主体的特征，根据其服务内容及对象的差别具有公共产品、准公共产品、私人物品等多种属性[8]。其优质有序的供给是政府合理思考与各主体关系的产物。政府需要思考与市场的关系，调动市场的积极性，引导和支持社会力量提供医养结合服务，塑造积极活跃、竞争有序的医养结合养老服务市场；政府需要思考与社会组织的关系，做好监管者，完善管理与监督机制；政府需要思考政府内部的关系，打破医养结合各个部门条块分割状况，提高组织内部效率。同时，政府要用好法律、行政、经济等多种手段促进医养结合健康发展。进一步推动和完善医养结合相关的法律制度，让行业发展有法可依；规范各种行业制度，建立相关行业机制，维护行业秩序；通过加大财政投入，对医养结合相关企业给予适度的税收优惠等多种经济手段鼓励和支持医养结合发展。