临床重点专科建设投入对县级医院医疗服务能力影响分析

胡建平 赵要军 苗豫东 蒋 帅 付 航 王 伟 王彦杰 贺睿博

作为县域内医疗服务高水平的代表体以及优质医疗资源的聚集体，县级医院成为县域居民健康保障的“闸口”，不仅承担着常见病、多发病诊疗，危急重症抢救和疑难病确认与转诊的职能，而且对于提高服务效率、遏制费用不合理增长等方面也发挥着关键的作用。其中，旨在通过发挥引领、示范、带动和辐射效应以提升医院乃至整个县域医疗技术水平的临床重点专科建设，成为各省市推动县级医院改革的重要抓手[1-2]。

为进一步提升县级医院的服务能力，河南省于2014年在全省范围内启动县级临床重点专科建设。计划以200万元/年为投资标准，通过5年时间建设100～200个重点专科，力争实现“培养一批专科带头人、带出一批专科技术团队、推广一批临床适宜技术、打造一批品牌专科”的目标[3]。至今，首轮建设期已经结束，各项评估工作也初步验证了重点专科建设的成效[2,4]。然而，已有研究多是采用前后对比的方式从整体层面进行分析，忽略了投入要素以及不同县级医院的差异性。因此，本研究从投入结构入手，深入剖析不同投入类型与投入偏向对医疗服务能力的影响，以期为下一步临床重点专科建设，乃至县域医疗服务体系发展提供更有针对性的实证依据与政策建议。

1 资料与方法

1.1 资料设计与来源

参考《国家临床重点专科评估试点工作方案》《河南省县级临床重点专科建设项目管理暂行办法》以及《河南省县级临床重点专科评价指标体系》[5]，以医疗服务能力为主题设计调查问卷。建设投入方面，包括资金支付总额、人才培养与队伍建设支出（以下简称人才投入）、临床技术推广与成果转化支出（以下简称技术投入）、设备购置投入（以下简称设备投入）以及其他投入5个指标。服务能力划分为服务数量、服务质量和服务效率3个维度，服务数量包括重点专科建设前后病床数量、病种数量、县外转诊率、重症就诊率和重症转诊率5个指标；服务质量包括重点专科建设前后急危重症抢救成功率、急危重症治愈好转率、入出院诊断符合率、实施临床路径管理比、三级以上手术占比的变化量5个指标；服务效率包括重点专科建设前后平均住院日。涉及指标均为客观信息，以保障数据及分析结果的准确性。选取2014-2018年获得河南省县级临床重点专科建设投入单位进行问卷发放，共计收回95份问卷，问卷有效率100%。

1.2 研究方法

使用EpiData 3.1软件完成问卷录入并建立数据库，使用Excel 2016软件完成重点专科地域分布图制作；根据不同项目的实际投入情况，为保证分类结果的合理性与均衡性，将人才培养投入、技术推广投入与其他投入按30%以上、10%～30%、10%以下，设备购置组按60%以上、30%～60%、30%以下划分为重视、适中与忽视3类，并计算出各项指标重点专科建设前后的变化量；随后使用SPSS 25.0软件在方差齐性检验的基础上进行独立样本t检验，以完成同一投入组中重视类和忽视类在不同服务能力维度下的差异分析；将各投入项目重视类定义为人才培养偏向组、技术推广偏向组和设备购置偏向组，使用SPSS 25.0软件进行单因素ANOVA分析与事后多重比较检验，以完成不同投入偏向组服务能力的差异分析（为保证结果与讨论部分的针对性，仅对人才培养、技术推广和设备购置3组进行分析）。

2 数据分析及结果

2.1 基本情况

所调查的95个重点专科覆盖河南省57个县域，其中，神经内科（18个，18.95%）、儿科（13个，13.68%）与心血管内科（12个，12.63%）分别位列建设数量的前三。在投入结构方面，人才投入中适中类占比最高，技术投入与其他投入均为忽视类占比最高，设备投入中重视类占比最高。其中，重视与适中类占比之和由高到低分别为设备投入组（80.00%）、人才投入组（76.84%）、技术投入组（30.53%）、其他投入组（20.00%），且设备投入组的平均支出金额均远高于其他同类（表1）。

表1 河南省95个临床重点专科建设投入结构基本情况

2.2 不同投入类型对服务能力的影响

服务数量维度，不同投入项目下各项指标均呈现积极变化（病床与病种数量增加，县外转诊率降低，重症就诊率提高）。其中，人才投入重视类各项指标变化的绝对值均大于忽视类，但差异无统计学意义；技术投入重视类除病种增量略低外，其他3项指标变化的绝对值大于忽视类，且重症就诊率增量显著高于忽视类（P=0.068）；而设备投入重视类各项指标变化的绝对值均小于忽视类，且重症就诊率差异具有统计学意义（P=0.095）。

服务质量维度，尽管不同投入项目下各项指标同样呈现积极变化，但变化幅度呈现出更为复杂的趋势。其中，人才投入与技术投入重视类的重症抢救成功率增量高于忽视类，而设备投入却相反；诊断符合率增量仅有人才投入重视类大于忽视类，技术与设备投入相反；临床路径实施比增量则是设备投入重视类大于忽视类，人才（P=0.099）与技术投入相反；技术投入与设备投入三级手术占比增量重视组大于忽视组，人才投入组却相反。

服务效率维度，不同投入项目下平均住院日均呈现下降趋势，但仅有技术投入重视类的降幅大于忽视类，人才与设备投入则相反。见表2。

表2 不同投入类型下各服务能力指标变化量比较

2.3 不同投入偏向对服务能力的影响

服务数量维度，重症就诊率指标的F值为2.728（P＜0.1），反映出不同投入偏向显著影响了重症就诊率的变化量（表3），LSD事后检验结果显示，技术投入偏向组与其他组差异最大（表4）；其他指标不同投入偏向组之间不存在显著性差异。服务质量维度，重症抢救成功率指标F值为2.605（P＜0.1），即不同投入偏向显著影响了重症抢救成功率的变化量，事后检验结果同样为技术投入偏向组与其他组差异最大；其他指标不同投入偏向组之间不存在显著性差异。而服务效率维度（平均住院日变化量）的组间差异无统计学意义。

表3 不同投入偏向下各服务能力指标变化量比较

表4 LSD法多重比较分析结果(%）

3 讨论与建议

3.1 重点专科建设初具成效，但投入结构有待进一步优化

本研究收集到95个重点专科数据覆盖了57个不同县域，占整个河南省的68.67%，已经初具规模。但仍面临重点专科分布不均衡的挑战，集中于西南部，其他地区尤其是豫东十分薄弱，需要在下一轮建设阶段通过规划合理倾斜、有效促进。在服务能力提升方面，各项指标的变化均显示出积极的结果（数量增加、质量增强、效率提高），再次证实了临床重点专科建设对于提升县域诊疗能力的显著作用。

由于受到农村地区医疗资源相对匮乏（以床位数为例，2018年中国健康统计年鉴数据显示，河南省农村地区每千人口机构床位数为3.61张，远低于全国平均5.72张，位列全国31个省市自治区第24位）以及长期以设备投入为导向发展模式的影响，投入结构中人才培养与技术推广在占比和金额两个方面都处于“绝对劣势”，尤其是技术投入，其重视类与适中类占比之和仅有30%左右，且忽视类的支出金额不足8万元。而根据“县级医院排名100强排名报告”显示，不同排名梯队的人才比例差异无统计学意义，设备资产存在显著差异[6]，这意味着设备资产的巨大差别对县级医院综合能力影响有限。因此，在下一轮重点专科建设中，行政部门与县医院需转变过度重视设备投入理念，优化资金的投入结构。

3.2 持续加强人才投入，保障重点专科可持续发展

人才为第一资源的核心战略同样适用于医疗卫生领域，而河南省却面临着高学历或高级人才短缺与相应投入不足的矛盾局面，严重影响了重点专科的长远发展。研究结果显示，人才投入重点类在全部服务数量指标以及部分服务质量指标绝对值变化量均高于忽视组，尽管无法排除诱导需求的影响，但知名专家、高口碑的医务人员依旧是患者选择就诊机构最直观、最主要的因素[7]。

因此，县级重点专科建设应持续加强对人才培养的投入，同时制定明确的经费使用方案。如对外可聘请国内外知名专家学者进行讲座或专业领军人才进行坐诊，提高对国内优秀医学毕业生的吸引力；对内可设置专项基金或激励措施，一方面充分调动学科带头人的积极性与主观能动性，另一方面积极培养优秀的中青年骨干，不断优化人才队伍结构[8]，从而实现重点专科可持续、高效的发展模式。

3.3 重点加强技术投入，提升重点专科核心竞争力

不同投入类型分析结果显示，技术投入除对服务数量和服务质量有积极的影响外，还是唯一在服务效率维度上重视类变化量绝对值大于忽视类的投入项目；同时，不同投入偏向的事后检验结果显示，技术投入显著影响了具有统计学意义的重症就诊率与重症抢救成功率的变化。然而，尽管技术投入是提升服务能力的关键要素，但由于投入目标筛选的困难性以及产出的不确定性和长周期性，它成为了被忽视的投入项目。

在未来的重点专科建设中，一方面要重点加强技术投入，另一方面需明确投入的方向。对外，遵循安全、有效、经济等原则，引入已成熟或可能出现的新技术；对内，鼓励自我创新，组织团队研发新的诊疗技术，并注重科技成果的转化，从而形成特色优势[9]。加强医疗技术投入的同时，也不能忽略非医疗技术的发展，如在医共体建设背景下，不同机构间的协作能力、医患沟通技术等。

3.4 建立适宜的投入产出评价体系，提高运营效率

导致投入结构不合理的原因可能有二：其一，临床重点专科虽然经历了首轮建设，但时间依旧不长，积累的经验有限，使得建设与评估的重心倾向于更容易量化的项目；其二，缺乏一个系统、适宜、动态的评价体系，以至于找不准投入的着力点。为了避免再次进入“医疗装备竞赛”的扭曲路径，并有效提高重点专科运营的效率，卫生行政部门需要督促或参与县级医院制定投入产出的评价体系，并使用科学的方法定期进行考核评估[10]。该体系的设计不仅要结合县域需方的实际需求，服务能力的客观水平与机构自身的资源配置情况，而且应综合考虑分级诊疗、医共体、按病种付费等改革背景，从而保证指标设置的全面性与可操作性。