推进“县办中医医疗机构全覆盖”难点与应对策略研究

肖梦熊 刘昱含 杨永生 郑格琳

中医药在新冠肺炎疫情防控救治、维护人民群众健康发挥了重要作用，取得了较好成绩。但同时也存在着医疗服务体系不健全、基层中医药服务能力不足、城乡医疗发展不均衡等突出问题。我国是农业大国，农村人口占大多数[1]。县级中医医院是中医药服务体系的重要组成部分,在农村三级中医药医疗卫生服务体系中，县级中医类医院是其中的关键点，也是农村中医药预防保健及医疗中心[2]。

因此，着眼于县级中医类医院建设尤其是脱贫地区的中医院建设，全面推进“县办中医医疗机构全覆盖”是构建优质高效的中医医疗服务体系、实现医疗均等化的重要举措；是实现分级诊疗的重要抓手；是应对重大基层公共卫生事件的重要手段；同时对于建设健康乡村、巩固扶贫攻坚成果与乡村振兴有效衔接具有十分重要的意义。2019年10月《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》，指出加强中医药服务机构建设，到2022年，基本实现县办中医医疗机构全覆盖。“县办中医医疗机构全覆盖”是党中央、国务院从全局和战略高度出发对新发展格局下中医药事业振兴发展提出的一个重要目标。本文通过研究全国县级与脱贫县中医医院建设情况、未设置县级中医医院的县域人口分布以及东中西部分布情况现状，分析影响县级中医医院建设的因素及问题，提出相应的对策策略，以其为实现“县办中医医疗机构全覆盖”提供政策建议。

1 关于“县办中医医疗机构全覆盖”相关政策由来已久

党中央、国务院历年来高度重视农村中医医疗服务能力建设，制定了一系列扶持农村中医医疗发展的政策措施。1986年10月29日至11月2日，卫生部在湖北省召开的沙市会议，首次提出了“县县建中医院”号召[3]。1990年国家中医药管理局开始建设“全国农村中医工作试点县（市、区）。1991-1995年国家中医药管理局启动“全国示范中医医院建设”[4]。2009年发布的《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》明确指出：“县级以上地方人民政府要在区域卫生规划中合理规划和配置中医医疗机构”。这是第一次以国务院文件的形式明确了县级政府要建县级中医医院。随后2016年12月颁布的《中华人民共和国中医药法》规定：“县级以上人民政府应当将中医医疗机构建设纳入医疗机构设置规划，举办规模适宜的中医医疗机构”。给县级中医医院的建设提供了法律的保障。2019年10月《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》提出：“到2022年，基本实现县办中医医疗机构全覆盖。”历经33年，全国县级中医类医院由1986年的880所发展到2018年的2044所[5]。党中央、国务院时刻关注、关心、关爱农村中医药事业的发展。

2 全国县级中医医院建设与分布情况

县级行政区，是指我国介于地级与乡级行政区之间的三级行政区，是我国行政地位与县相同行政区的总称，包括市辖区、县级市、县、自治县、旗、自治旗、林区、特区等。本文采集的数据是指政府办县级中医类医院（含中西医结合医院、民族医院）即县级中医医院的相关数据，不包括市辖区中医医院的数据。

2.1 数据来源与方法

2.1.1 数据来源。课题组通过查阅与收集2018年国家行政区划目录、2018年中国卫生健康统计年鉴数据库、2018年全国中医药统计摘编相关数据。

2.1.2 方法。所得的数据录入Excel 2003建立数据库。运用SPSS 15.0进行数据统计分析。方法为一般性描述方法以及东、中、西部比较分析法等。

2.2 县域中医类医院分布情况

截至2018年12月，我国县级行政区划共1881个（其中县属1506个，县级市属375个），已设置县级中医医院的县域1616个、覆盖率为85.91%，尚有265个县域未设置县级中医医院。

从不同地区来看，县级中医医院的县域覆盖率东部为90.30%、中部92.31%、西部78.97%。从不同省份县级中医医院的县域覆盖率上看，低于80%的省有6个（西藏34.85%、新疆58.70%、贵州72.60%、辽宁73.17%、青海73.68%、云南75%）。见表1。

表1 2018年全国县域中未设置县级中医医院情况表

2.3 脱贫县县级中医医院建设情况

全国2020年以前的832个国家级贫困县中，有685个贫困县设置了县级中医医院（含29个市辖区）、覆盖率为82.33%，707个贫困县中有712所中医医院，其中有17个贫困县设置了2所中医医院。在全国未设置中医医院的265个县域中，有139个为贫困县（不含市辖区），占比52.45%。

2.4 未设置县级中医医院的县域人口分布情况

从人口划分梯度来看，在未设置县级中医医院的县域中，在30万人口以下的占66.79%。从区域、县域人口情况来看，东、中部地区县级中医医院覆盖率较高,但仍然有90个县域没有县级中医医院。西部地区人口较少的县级中医医院覆盖率相对较低，目前尚有175个县未设置县级中医医院。

从265个未设置县级中医院的县域东、中、西部情况来看，东部45个、中部45个、西部175个。东中部分别占17%，西部占到66%。未设置县级中医院的县域大部分在西部地区。

3 影响县办中医医院全覆盖实现的因素分析

3.1 县级党委政府重视不够，国家政策落实不到位

从近十年县级中医院相关政策文件来看，党中央、国务院十分重视基层中医药工作，对县级中医院的建设多次提出了具体目标，《中华人民共和国中医药法》第十一条指出“县级以上人民政府应当将中医医疗机构建设纳入医疗机构设置规划，举办规模适宜的中医医疗机构，扶持有中医药特色和优势的医疗机构发展。”从法律层面上对县级中医医疗机构的建设做了规定，但是这些政策到基层落实不是很理想。有的县级党委政府不能充分认识到发展中医药是国家发展战略，认为中医药见效慢，达不到立竿见影的效果[6]；甚至有认为中医院建设看不到经济效益，可有可无。这种急功近利的思想影响着县级中医医院的建设。

3.2 东中西部地区区域经济、社会发展不平衡

从表1可以看出，265个未设置县级中医医院的县中有139个贫困县（2020年以前国家级贫困县），占比52.%。265个未设置县级中医院的县中一半多是贫困县。其中东部未设置县级中医医院中有3个贫困县，中部未设置县级中医医院有12个贫困县，西部未设置县级中医医院有124个贫困县。经济社会发展越好，未设置县级中医医院的县就少。财政不足，经济、社会发展缓慢影响着当地中医医院的建设。

3.3 县域人口数量相对较少

研究显示，县域人口在5万人以下的县有57个未设置县级中医医院，占比达21.51%；县域人口在15万人～19万人以下的县有33个未设置县级中医医院，占比达21.45%。县域人口在6万人～9万人以下的县有28个未设置县级中医医院，占比达10.57%。县域人口30万（不含30万）以下的县有177个未设置县级中医医院，占比达66.8%。可见人口数量的多少在一定程度上影响了县级中医医院的建设。人口数量少，门诊量相对来说较少，医院的运营也可能会困难。

3.4 县域地理位置的特殊性

县级行政区域有的面积大，有的面积小，有的地理位置非常特殊，有的县域紧邻市或者县域就驻市里。全国未设置县级中医医院的县域中有13个县地理位置本身就在地市级政府驻地，这些县域本身就有地市级中医医院。因此这些地方可根据人口数量、区域面积、群众需求等实际情况，按需设置县办中医医院。

3.5 县级综合医院对中医院的竞争

县级综合医院对中医院主要来自两方面竞争。（1）市场的竞争。县级综合医院是中医医院的主要市场竞争者，对于本身人口较少、西医综合医院又比较强的县域，政府会考虑到成本和卫生资源的浪费，县级中医医院的新建难度会加大。（2）人才的竞争。以前大部分县级中医医院由医院门诊部、综合医院中医科、第二和第三人民医院改造而成[7]。县级综合医院中医科占据了县域的很大一部分中医人才。

4 应对策略

4.1 强化县级党委及政府支持力度

根据《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》《医疗机构基本标准（试行）》等有关规定，按照每千常住人口公立中医医院床位数0.55张、中医医院最低设置20张床位的标准，人口在4万人（含）以上的县级行政区域必须设置1所政府举办的中医医院，并通过加大投入、加强资源配置等方式建设中医医院，成为县域中医药服务龙头。县级党委及政府应深刻理解把握党中央、国务院的决策要求，切实担负起中医药振兴发展的责任使命，提高政治站位，切实履行好举办县级中医医院的主体责任，未设置中医医院的县级行政区域原则上必须设置1所政府举办的县级中医医院。

4.2 夯实三级中医医院对口帮扶脱贫困县新建中医医院

各地要采取多种方式加大支持力度，在对口支援、人才引进、骨干培养等方面形成政策叠加效应。三级中医医院要对未建县级中医医院的脱贫县开展“一帮一”的精准对口帮扶，在人才、技术、管理等方面推动脱贫县建设县级中医医院。

4.3 因地制宜设置县办中医医院

不同地区可根据实际情况，通过新建、改变医疗机构性质、转变隶属关系、经济转型、基层医疗卫生机构升级等多种途径设置县级中医医院。新建中医医院，应根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素合理确定医院的规模。

（1）改变医疗机构性质：可以通过改变原有县域内的综合医院、专科医院等性质，补充相应的中医科室、中医药人员等，设置为中医医院。（2）转变隶属关系：可以将公立医疗机构中隶属关系不属于政府主办的中医医院，如事业单位、社会团体等主办，转变为卫生行政部门主办的中医医院。（3）基层医疗卫生机构升级：选择中医药特色突出的乡镇卫生院，通过增设中医科室、配备中医药人员等，升级为中医医院。（4）经济转型：可以将民营医院或门诊部、诊所，通过无偿捐赠、收购等形式转为国有资产，且隶属于卫生行政部门，设置为中医医院。

4.4 加强县办中医门诊部、诊所建设，实现“县办中医医疗机构全覆盖”

全面加强县办中医门诊部、诊所建设一方面是实现“县中医医院全覆盖”的重要补充，同时也是健全中医医疗服务体系的重要抓手。因此，在人口稀少、财政以及中医资源等条件确实不足，或者通过多种途径都无法设置县级中医医院的县级行政区域可以通过全面加强县办中医门诊部、诊所建设，实现“县办中医医疗机构全覆盖”，以满足区域内居民的中医药服务需求。

5 结语

从目前来看，我们尚未实现“县办中医医疗机构全覆盖”的目标，新建县级中医医院成为必然。县级中医医院是基层中医医疗机构的龙头，是“强基层”的关键阵地。“县办中医医疗机构全覆盖”需要在县级党委及政府的大力推动下，通过新建、改变医疗机构性质、转变隶属关系、经济转型、基层医疗卫生机构升级、县办中医门诊部等多种途径予以实现。当然，全国不同地区区域面积、人口差异较大，应分类施策、区别对待设置县级中医医院的问题，在人口特别稀少的县域，也可以通过增强县医院的中医科力量、提高乡镇卫生院中医药服务能力等方式解决此问题。