伴神经外胚层成分的恶性中胚叶混合瘤1例

尹闻科 向月

患者女性，74 岁。因停经后阴道出血15 天，活检发现“子宫横纹肌肉瘤”10 天于2020年6月就诊于川北医学院附属医院。体检：外阴、阴道、子宫及双侧附件区未见明显异常。B 超检查显示：子宫后壁紧贴宫腔可见45.0 mm×44.0 mm×26.0 mm 的低回声团，形态规则，边界清楚。遂行全子宫切除术+双侧附件切除术。巨检显示：子宫大小约8.0 cm×6.5 cm×4.0 cm，内膜菲薄，右侧宫角处见一带蒂肿块，大小约4.3 cm×4.2 cm×3.8 cm，切面灰白实质稍韧。镜检显示：肿瘤组织包括子宫内膜样癌（图1A），浆液性癌（图1B）及横纹肌肉瘤，部分肿瘤细胞为裸核样小圆细胞，呈神经外胚层细胞形态（图1C）。免疫组织化学法检测显示：癌CK（图2A）、P16 均阳性，P53 呈突变型表达，神经外胚层成分CD56 阳性、SYN 阳性，子宫内膜样癌ER、PR 均阳性、浆液性癌WT-1 阳性。间叶成分及部分神经外胚层成分MyoD1（图2B）、Myogenin、Vimentin 均阳性，CD34、S-100、SMA 均阴性，肿瘤细胞C-myc 弥漫阳性（图2C），Ki-67 指数约60%。荧光原位杂交（fluorescencein situhybridization，FISH）检测显示：髓细胞增生原癌基因C-myc（图3）。病理结果显示：恶性中胚叶混合瘤（malignant mixed mesodermal tumor, MMMT）伴神经外胚层成分。患者术后行紫杉醇+顺铂（TP）化疗方案2 个周期后出院。随访截至 2021年5月，未见肿瘤复发及转移。

图1 肿瘤病理检查（H&E×200）

图2 肿瘤免疫组织化学法检测

图3 FISH 检测显示C-myc 基因易位

小结 MMMT 又称恶性中胚叶癌肉瘤，肿瘤组织包含恶性上皮成分及恶性间叶组织成分[1]。MMMT患者多为绝经后女性，多数临床症状表现为不规则阴道出血、下腹坠胀，晚期可出现腰骶疼痛、贫血、消瘦甚至恶病质[2]。

MMMT 应与子宫内膜样癌、腺肉瘤、畸胎瘤、子宫内膜间质肉瘤等进行鉴别，其发生与单克隆肿瘤干细胞相关[3]。C-myc 参与机体多种细胞的增殖、分化、黏附和存活等过程，而涉及C-myc 基因表达的信号通路包括WNT/β-catenin、PI3K/AKT/mTOR、TGF-β/Smad，并形成了复杂的调控网络，而MMMT 的发生与上述调控网络有关，并伴随C-myc 基因扩增[4]。本例MMMT 查见C-myc 基因易位伴C-myc 蛋白的过表达，这为临床针对MMMT 采用C-myc 蛋白抑制剂提供了理论基础及潜在作用靶点。

本例患者肿瘤组织包含异源性横纹肌肉瘤及双表型神经外胚层成分，可能体现了多潜能肿瘤干细胞多向分化及连续谱系分化的过程。目前，MMMT 的治疗包括全子宫及双附件切除，淋巴结清扫及评估，辅助化疗采用铂类、异环磷酰胺和紫杉醇等[5]，盆腹腔放疗远期疗效未获充分肯定，相关靶向治疗的研究已经开展[6]，以期指导后续治疗。