快速康复外科在老年髋部骨折病人围手术期中的应用

李卉 米博斌 曹发奇 刘梦非 刘国辉 周武

骨质疏松症病人增加，老年髋部骨折的发病率逐渐上升[1-2]。老年髋部骨折主要包括转子间骨折和股骨颈骨折，是骨质疏松性骨折的常见类型[3-4]。老年髋部骨折病人常伴有心脑血管等疾病，是术后褥疮、深静脉血栓等并发症的高危因素。目前，手术为老年髋部骨折主要的治疗手段[1,5-6]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)通过优化围手术期管理、减少病人的应激反应，降低相关并发症的发生，促进快速康复[7-9]。本研究回顾性分析我院老年髋部骨折病人围手术期应用ERAS理念管理的病人情况，并与常规围手术期管理的病人比较。

对象与方法

一、对象

采用回顾性研究方法分析我院2017年6月～2019年6月我院收治的老年髋部骨折(包括股骨颈骨折和转子间骨折)病人70例，按围手术期管理方法分为对照组和ERAS组，每组各35例。两组病人年龄、性别、骨折类型、骨折部位、术前合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义。纳入标准：(1)年龄60～80岁；(2)具有外伤史，伤后髋部疼痛、肿胀；(3)影像学检查与临床表现确诊为髋部骨折；(4)接受单侧髋部骨折手术。排除标准：开放骨折或全身多发骨折；伴有严重心脑血管、肝、肾等重要器官疾病；合并肿瘤等病理性骨折；精神障碍，不能配合治疗；有严重感染或凝血功能障碍。

二、方法

1、对照组：采用常规康复管理，即(1)入院后接受术前检查，术前常规禁食禁饮；(2)入院后视情况给予镇痛药物，术后给予镇痛泵；(3)对于合并症给予对症治疗，必要时请专科会诊；(4)术中进行传统补液，进行生命体征及心率监测；(5)术后完成饮食健康教育、康复锻炼等。根据病人自愿，鼓励病人下床活动。

2、ERAS组：采用快速康复理念管理。(1)术前健康教育：病人入院后，由医生告知病人初步诊断以及手术方案，消除病人忧虑，通过ERAS视频和手册等方式向病人及其家属介绍相关日常管理和康复措施，减轻病人的心理应激反应。(2)疼痛管理，病人入院后，依据疼痛评分采用多模式镇痛方案，给予镇痛治疗，病人住院期间全程接受镇痛管理，以确保病人休息及康复锻炼时无明显疼痛感。(3)饮食管理：减少禁食时间，即术前6小时禁食，术前2小时禁饮。(4)血栓预防：住院期间使用皮下注射依诺肝素钠注射液，术前12小时停用，术后12小时继续使用，出院后继续口服利伐沙班片抗凝治疗。(5)合并症管理：对于心血管系统、呼吸系统等的潜在内科基础疾病，入院时采用多学科协作模式，制定针对性治疗方案。(6)输液量：根据ERAS推荐丢多少补多少、生理需要量和水电解质平衡原则，控制输液速度，避免老年病人心衰发生。(7)睡眠管理：入院时评估病人睡眠情况，对有睡眠障碍的病人，在专科医生的指导下，给予口服催眠药物。(8)术中管理：手术室护士负责在手术时加盖保温毯，保持病人体温为36 ℃以上，术中检测病人的生命体征及心率。(9)术后管理：病人麻醉清醒后，在医务人员和家属的协助下床上翻身和四肢被动活动，尽早进行下肢关节主动活动、使用助行器上下床及如厕。(10)功能锻炼：在医务人员的指导下，鼓励病人尽早下地活动，在允许的情况下，尽早完成日常活动。发放康复手册，指导病人掌握正确的康复锻炼方法。

3、观察指标：观察两组病人住院时间，深静脉血栓、泌尿系统感染、恶心呕吐、肺部感染、切口感染、便秘等并发症发生情况。采用视觉模拟评分法(VAS)评估病人的疼痛情况。

三、统计学方法

结果

1.两组病人住院时间比较：对照组住院时间为(12.97±2.78)天，ERAS 组为(9.65±2.12)天，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.两组病人VAS评分比较见表1。入院时，两组病人VAS评分比较，差异无统计学意义。ERAS组病人术后1天、3天、7天VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组病人VAS评分比较

3.两组病人术后并发症比较见表2。结果表明，对照组病人术后易发便秘和肺部感染等并发症，ERAS组病人术后并发症少见。ERAS组病人术后并发症的发病率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组病人术后并发症比较(例)

讨论

髋部骨折是一种常见于老年人的严重骨折[10]，其临床表现主要包括肢体活动受限、髋部疼痛、不能行走等症状。手术治疗的目的是使骨折复位，减少长期卧床引起的并发症，尽早康复锻炼，降低致残率和死亡率，提高生活质量[11]。有研究表明，部分病人在接受手术治疗后，会出现明显的疼痛症状、应激反应以及一定程度的认知障碍。术后长期卧床，会诱发肺炎、压疮等卧床并发症的发生，不利于术后早期恢复[5,12]。在围手术期内接受合理有效的康复措施，对促进术后功能的恢复以及生活质量的提高具有积极作用。

ERAS作为一种新型、科学的康复模式，其目标在于减少病人的生理和心理创伤，实现快速康复[13-15]。ERAS理念强调对病人术前、术中、术后全程管理，并以多学科合作为特点，以减少病人应激反应，降低病人术后并发症的发生，这一理念目前在临床工作中较为提倡，并取得了良好的效果[5,16]。很多老年髋部骨折病人接受外科手术治疗后，术后容易出现恶心呕吐、深静脉血栓以及感染等并发症，严重影响术后效果和病人的生活质量，甚至危及生命[17-18]。ERAS理念减少手术引起的应激反应，如缩短术前禁食时间、术后尽早进食、减轻病人疼痛感以及尽早下地进行康复锻炼等[19-20]。

我们团队将ERAS观念用于治疗老年髋部骨折，通过骨科、麻醉科、康复科等多学科协作，制定术前、术中、术后的管理措施，术前宣教是其中的重要组成部分，老年髋部骨折病人入院后，由主管医生向病人及其家属介绍病情和初步的手术治疗方案，让病人了解其疾病情况，提高病人的依从性和配合度。我们研究观察发现，经ERAS管理的老年髋部骨折病人，其住院时间要显著比常规护理组的住院时间短，此外，在病人疼痛管理方面，ERAS组病人的VAS评分要低于对照组，术后并发症发生率也低于对照组。

综上所述，老年髋部骨折病人的围手术期中实施ERAS策略，能显著降低疼痛，减少术后并发症的发生，加快病人的康复进程。