肺叶切除术和亚肺叶切除对老年早期非小细胞肺癌病人肺功能和术后复发的影响

拜都如拉·艾尼吐 凯撒尔·吾甫尔 付毅 常炜 车勇

肺癌是临床上发病率最高的呼吸系统恶性肿瘤之一[1]。肺叶切除联合系统性淋巴结清扫术被认为是早期肺癌病人的标准治疗方案[2]，但是对于65岁以上的老年病人，由于各个器官系统功能退化，免疫力较低，是否可选择肺叶切除术一直存有争议[3-4]。基于对正常肺功能的轻微损伤和保留肺实质等考虑，亚肺叶切除术成为老年早期肺癌病人的治疗选择之一。本研究旨在回顾性分析老年(年龄≥65岁)早期非小细胞肺癌(NSCLC)病人接受不同肺切除术后的残余肺功能和术后复发率的差异[5]。

对象与方法

一、对象

2014年1月～2015年12月间我院胸外科接受肺腺癌手术的早期(T1aN0)非小细胞肺癌(NSCLC)病人164例，其中男性98例，女性66例，年龄65～82岁，平均年龄(73.05±4.17)岁。术前均进行临床分期和心肺功能评估。术前癌症分期通过PET/CT，或胸部和腹部CT结合增强脑磁共振成像/CT和全身骨骼闪烁扫描进行评估。临床分期采用第八版AJCC/UICC分期标准[6]。纳入标准：(1)外科医生来自同一外科团队；(2)年龄≥65岁；(3)术后石蜡切片病理检查证实为原位癌和NSCLC；(4)早期(T1aN0)肺腺癌，经术前胸部CT显示肿瘤直径≤3 cm；(5)符合胸腔镜手术指征[7]。排除标准：术前新辅助治疗；术前系统评估考虑恶性胸腔积液、N3淋巴结转移或胸外转移；同时行纵隔肿物切除、食管修复等非肺手术；转移性肺癌；同时行双侧手术。肺功能低下或潜在的肺或心脏疾病的高危病人优先行亚肺叶切除术。亚肺叶切除术适用于磨玻璃结节(ground glass opacity，GGO)表现型或以GGO为主的部分实质型NSCLC。对于放射学上以肺实质病变为主的cT1aN0肿瘤病人，如果肺功能能够满足肺叶切除，则考虑行计划性亚肺叶切除术，除非病人不同意。手术方式的选择取决于外科医生和(或)病人的决定。按手术方式不同分为两组，A组68例，接受亚肺叶切除术，B组96例，接受肺叶切除术。两组病人年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、吸烟史、高血压病史、慢阻肺(COPD)、肿瘤直径、淋巴结清扫个数等一般临床资料比较基本一致(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

二、方法

1.治疗方案：健侧卧位，术前行气管内双腔插管全麻，术中行健侧肺部通气并开放患侧肺部气道。手术方法分为两类：亚肺叶切除术(63例病人行楔形切除，5例病人行叶段切除)和肺叶切除术。如果肿瘤直径>20 mm，或者肿瘤实变率>50%，首先考虑肺叶切除术。手术方案由胸外科医生决定，并在每周一次的多学科肺癌会议上获得批准。如果确诊为恶性肿瘤，切除范围小于肿瘤直径20 mm或小于肿瘤直径，则立即进行额外的解剖切除，包括肺叶楔形切除和肺段切除。对于肺楔形切除术难以治疗的中心位置肿瘤则采用肺段切除术并需要有足够的手术切缘。因此，选择肺段切除术或肺叶切除术的第一步是在术前HRCT图像上评估整个肿瘤的大小和肿瘤的位置。

2，观察指标 ：(1)临床疗效指标检测：采用Jaeger MS-Diffusion肺功能检测仪检测治疗前后用力肺活量(force vital capacity，FVC)，第一秒用力肺活量(forced expiratory volume in one second，FEV1)，FEV1%pre，最大呼气流速峰值(peak expiratory flow，PEF)。(2)随访：最后一次随访截止至2018年12月31日，中位随访时间为21个月(12～45个月)。随访期间记录病人3年累计复发率。

三、统计学处理

结果

1.两组病人术中和围手术期情况比较 ：B组病人手术时间、术中失血量、胸管引流时间、术后前3天胸管总引流量多于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组病人术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病人围手术期情况比较

2.两组病人肺功能指标比较 :两组病人术前FVC、FEV1、FEV1%pre、PEF一致，差异无统计学意义(P>0.05)。术后第3天，两组病人FVC、FEV1、FEV1%pre均较术前有明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)；但是B组病人较A组病人降低更明显，差异有统计学意义(P<0.05)。另外，A组病人PEF与术前比较无统计学差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组病人术前和术后3天肺功能指标比较

3.两组病人术后并发症比较：A组病人出现术后并发症8例(11.76%)，其中心律失常4例(5.88%)，肺部感染和低氧血症各2例(2.94%)；A组合并症发生率低于B组。由于样本纳入量偏少，未见统计学差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组病人术后并发症发生情况比较(例，%)

4.两组病人术后3年累计复发率比较 ：A组和B组术后3年累计复发率分别为35.25%和25.0%，经Log-rank检验，未见统计学差异(P>0.05)。见图1。

图1 两组病人术后3年累计复发率曲线分析

讨论

老年肺癌病人多器官功能衰退，免疫系统较成年人差，对手术的耐受力相对较弱，易引发术后并发症，综合考虑多方面因素，多建议老年肺癌病人进行保守治疗[8]。近几年，随着我国肺癌普查力度的加大以及影像学检查手段的进步，尤其是近几年正电子发射计算机断层扫描技术的出现，早期肺癌诊断率逐渐提高[9]，很多病人确诊时病灶直径≤5 cm，未发生远处转移或主支气管侵犯，属于I期病人，符合肺癌完全切除术的手术标准[10]。但对于心肺功能较差、体质弱、病灶直径≤2 cm的老年病人，不能盲目要求扩大切除范围，应在清除干尽病灶的前提下，尽可能减少对肺组织和功能的伤害，可考虑行亚肺叶切除术[11]。

理论上，亚肺叶切除术既能降低术后复发率和并发症发生风险，延长生存期，又可以最大程度地保留肺功能，最重要的是若病人术后复发，可行二次手术。但是很多医生对亚肺叶切除术的治疗效果以及对肺功能的影响一直持有怀疑态度。基于多年临床经验，我们认为，亚肺叶切除术在延长病人术后生存时间和降低复发率方面虽然没有肺叶切除术有效，但是综合考虑老年病人特殊的身体条件，亚肺叶切除术的效价比更高。本研究结果显示，虽然肺叶切除术病人3年累计复发率高于A组，但未见统计学差异。可能由于纳入样本量偏少，统计分析结果并不能完全说明两种术式的预后一致。我们进一步对比了两组病人围手术期肺功能以及其他合并症的发生情况，结果显示，亚肺叶切除术病人手术时间、术中引流量、胸管引流时间、术后前3天胸管总引流量以及肺功能指标优于肺叶切除术组，差异有统计学意义。由于样本量偏少，未见合并症发生率的差异。总而言之，亚肺叶切除术可作为老年早期肺癌病人妥协性治疗方案，但是尚缺乏足够的证据证明可作为标准术式。

有研究显示，年龄是影响术式选择的重要因素，年龄越大，选择肺叶切除术治疗的病人比例越低[12]。年龄是影响肺癌病人预后的独立危险因素。在年轻病人中，亚肺叶切除术的预后优于肺叶切除术，但是在老年病人中，年龄因素对预后的影响并不明显[13-14]。按照WHO关于老年人群的规定，我们选择65岁以上的老年病人作为研究对象，两组病人术后3年累计复发率比较差异无统计学意义。Yendanmuri等[15]通过对2 161例Ⅰ期肺癌病人的临床资料进行回顾性分析，结果表明，越来越多的T1a病人选择亚肺叶切除术，且预后良好。上述数据均说明亚肺叶切除术更有利于功能性呼吸储备低下和(或)共病指数高的老年病人。虽然肺叶切除术可以获得更好的肿瘤根治性，但是事实上，在肺叶切除时并不容易取样到叶间淋巴结，这可能也影响了术后复发率的统计。

综上所述，亚肺叶切除术与肺叶切除术病人的术后复发率基本一致，但是亚肺叶切除术并发症发生率更低，且病人术后残余肺功能优于肺叶切除术病人。因此，对于老年早期NSCLC病人，建议选择亚肺叶切除术，可达到兼顾活检、去除病灶，且保护肺功能的目的。