神经内镜血肿清除术与微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血临床效果比较*

苏 俊，陈 艾,吴 海,程 波,谈志辉，文 亮

重庆市南川区人民医院神经外科，重庆 408400

高血压脑出血属于临床神经科较常见的一种多发性疾病，其在脑卒中中的致死、致残率均位居第一，且约有30%的存活患者伴有神经功能性障碍等严重后遗症[1]。血肿块的占位效应可引起继发性脑组织损伤，因此，高血压脑出血的治疗关键是及时清除血肿，修复神经，降低颅内压，促使患者脑组织血流灌注得以恢复。临床治疗中，治疗高血压脑出血的常用术式有开颅血肿清除术、微创血肿穿刺引流术及神经内镜血肿清除术等[2]。其中开颅血肿清除术的应用最为广泛，但该术式具有创性大、出血量多等多方面缺陷，因此，目前临床治疗中更倾向于创伤性较小的微创手术[3]。近年来，临床上对高血压脑出血患者的治疗中，神经内镜血肿清除术与微创血肿穿刺引流术均获得了良好的疗效，但关于两种术式疗效方面的对比研究较少。基于此，本研究主要探讨高血压脑出血患者临床治疗中分别选用微创血肿穿刺引流术与神经内镜血肿清除术的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年5月至2020年5月本院收治的高血压脑出血患者50例。根据手术方式不同分为观察组和对照组，各25例。纳入标准：(1)符合高血压脑出血临床诊断标准，并经临床颅脑CT检查获得确诊[4]；(2)首次发病出血，出血量超过20 mL；(3)格拉斯哥结局评分(GOS评分)大于5 分[5]。排除标准：(1)出血破入脑室，且术前存在脑疝；(2)存在重要脏器(心、肾、肝等)严重功能不全者；(3)颅内动脉瘤或脑血管畸形破裂出血、脑卒中者；(4)存在神经系统疾病、认知障碍、精神性疾病，治疗依从性差者。对照组男15例，女10例；年龄35～80岁，平均(50.7±14.7)岁；发病至手术时间4.2～11.4 h，平均(7.2±2.7)h；血肿血量21.2～79.1 mL，平均(48.1±11.1)mL。观察组男14例，女11例；年龄34～80岁，平均(50.2±11.8)岁；发病至手术时间4.3～11.8 h，平均(7.5±1.6)h；血肿血量21.4～79.2 mL，平均(48.5±10.1) mL。两组患者性别、年龄、发病至手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核并批准。两组患者及其家属均已签署相关知情文件，可进行下一步研究。

1.2方法 对照组患者行微创血肿穿刺引流术，手术操作方式如下：全身麻醉，结合手术前头颅CT检查结果，于头颅表面将血肿的体表投影及其最大面积进行标记；选取血肿中心处及头颅表面作为穿刺点；待麻醉生效后，于穿刺点位置实施颅骨钻孔，直径约为1 cm；尖刀切开硬膜，电凝止血后，采用尖刀放射状将腹膜切开，电凝止血；根据CT显示结果将导管穿刺于血肿中心位置，到达预设位置后，采用5 mL注射器轻柔吸取血肿；抽取完成后，留置引流管，给予尿激酶注射治疗；结合血肿清除状况撤除引流管。

观察组患者行神经内镜血肿清除术，具体操作如下：全身麻醉，结合手术前头颅CT检查结果，于头颅表面将血肿的体表投影以及其最大面积、长轴方向等做好标记，手术入路尽可能避开脑功能、血管等重要区域，尽可能将其切口设于标准开颅切口线上，直径为5 cm，钻孔1枚，铣刀成骨瓣直径约3 cm；悬吊硬膜，采用CT再次确认穿刺方向、深度及血肿长轴；尖刀切开硬膜，直径约1 cm；电凝止血后，将直径为7 mm的一次性穿刺套管管芯，沿着CT显示的血肿长轴穿刺血肿，将透明套管轻柔置入，拔除套管内芯；经由套管将神经内镜与吸引器置入血肿腔，将血肿抽除，并于吸取的同时将套管缓慢退出；若遇到紧密粘连的小血凝块，不需强行将其清除；对少量渗血现象进行止血处理，对明确的活动性出血则需采用电凝止血方式止血，以减少对血肿壁的过多操作；确认止血彻底后，于血肿腔内留置引流管；最后，将套筒管撤掉，采用凝胶海绵填充骨孔；术后给予CT复查，结合患者血肿清除状况决定是否给予其尿激酶注射治疗与拔除引流管。

1.3观察指标及评定标准 观察两组患者手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、住院时间及血肿清除率。结合颅脑CT检查结果计算两组患者血肿清除率。血肿清除率=(术前血肿血量-术后血肿血量)/术前血肿体积×100%。术后1个月对患者进行随访，观察两组患者Barthel指数评分、GOS评分、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分及总有效率，观察患者术后硬膜下积液、脑积水、疼痛等并发症发生情况。

采用Barthel指数评分对患者治疗前后的日常生活能力进行评估。Barthel指数评分分为5等级：0级(生活能自理，计100分)为日常活动能力良好，不依靠他人帮助；Ⅰ级(轻度功能障碍，计61～99分)为对于部分日常活动可独立完成，但还需依靠他人一定的帮助；Ⅱ级(中度功能障碍，计41～60分)为日常活动需依靠他人较大帮助才可完成；Ⅲ级(重度功能障碍，计21～40分)为大部分日常活动均不能完成或需全部依靠他人照顾；Ⅳ级(完全残疾，计0～20分)为无任何生活自理能力，日常生活完全依赖他人照顾[6]。分值越高表示日常生活能力越差。

采用GOS评分对患者预后情况进行评估。GOS评分标准：分数范围1～5分。死亡计1分；植物生存状态计2分；重度残疾，意识清醒，但丧失日常生活自理能力，计3分；轻度残疾，日常生活自理能力基本恢复，在他人保护下可工作，计4分；恢复良好，可独立生活与工作，计5分[7]。

采用NIHSS评分对患者神经功能损伤进行评估，内容包括意识、反应、语言功能、局部刺激及肌力等5个维度，共包含15个项目，总分为100分[8]。分值越高表示患者精神损伤越严重。

疗效评估标准：患者术后恢复情况良好，具备正常的生活、学习以及工作能力为显效；术后恢复情况一般，具备基本的生活自理能力，不需要依靠他人照顾为有效；植物生存状态、严重残疾，完全依靠他人照顾为无效；死亡。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组手术相关指标比较 观察组患者手术用时、术中出血量、血肿清除率及住院时间等指标均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组Barthel指数、NIHSS评分及GOS评分比较 两组患者术前Barthel指数及NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后Barthel指数及NIHSS评分均较术前有改善，且观察组改善效果及GOS评分均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者Barthel指数、NIHSS及GOS评分比较分)

2.3两组临床疗效及并发症发生情况比较 观察组术后临床总有效率高于对照组，并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组临床疗效及并发症发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

高血压脑出血是高血压患者较常出现的严重并发症，具有高致死与致残率等特点。有报道指出，高血压脑出血患者病情发作后1个月的致死率高达44%[9]。脑内血肿是引起高血压脑出血症状的核心因素，其可使患者中枢神经系统发生继发性损伤。因此，清除脑血肿可有效减少其对脑组织带来的损伤，从而提升患者生活质量与生存率。

微创血肿穿刺引流术具有微创、操作简便等特征，因此被临床广泛用于治疗高血压脑出血[10]。但血肿穿刺引流术一次性穿刺成功率较低，且术后为了方便引流还需向患者体内多次注射尿激酶，以提升血凝块溶解速度，而正常情况下需耗费3～5 d才可获得满意的效果，手术耗时较长，还增加了颅内感染风险与脑组织细胞损伤程度[11]。此外，血肿穿刺引流术无法在直视的视野下完成止血，且也无法深度止血，因此出血量与再出血的发生率均较高。柳羲等[12]研究结果表明，神经内镜血肿清除术的血肿清除率较高，术中止血效果较佳，且术后并发症发生率均较少，有利于改善患者生活质量及预后。本研究结果显示，观察组手术相关指标、Barthel指数评分、NIHSS评分、GOS评分及总有效率均优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明神经内镜血肿清除术用于治疗高血压脑出血患者，可获得良好的治疗效果。分析其原因可能是神经内镜血肿清除术术中采用一次性穿刺套管创建手术通道，对血肿周边脑组织的损伤度较小，不仅有利于保护患者神经功能，还可降低术中出血量，从而提升患者生存质量与预后；手术过程中，通过内镜可探查脑部深处血肿状况，视野宽广且定位准确，可将患者脑部深处病变充分暴露于施术者的视野下；在神经内镜的辅助下进行手术，可确保手术操作的精准度，预防因盲目操作所致的出血，并可及时察觉术中出血，以便给予及时止血处理，从而降低出血风险；30°内镜可使患者脑深处血肿腔侧面充分暴露于手术视野下，可有效预防死角遗漏，并能从不同角度进行手术，提升血肿清除率。有研究表明，神经内镜血肿清除术对高血压脑出血患者的血肿清除率达86%～100%[13]。通过微创通道直接对血肿进行清除，可快速降低患者颅内高压，改善其脑神经功能，从而缩短手术用时，减少手术操作对颅内血管与神经元的损伤，阻断继发性病理损害，提升预后效果。相关研究还指出，手术麻醉时间的长短与术后并发症的发生率呈正比[14]。本研究结果显示，观察组术后硬膜下积液、脑积水等并发症发生率明显低于对照组，说明神经内镜血肿清除术的预后效果更佳，且安全性更好。究其原因是神经内镜血肿清除手术耗时短，麻醉时间也相对较短，因此有利于降低术后并发症发生率。神经内镜血肿清除术术中出血量较小，故无需进行输血，从而降低了输血并发症发生率。

综上所述，高血压脑出血患者临床治疗中采用神经内镜血肿清除术，可有效降低手术用时，减少术中出血量，获得良好的治疗效果，且并发症发生率较低。