早期康复护理在急性脑梗死并发上消化道出血患者中的应用

李阿萌，朱玉娟

(皖南医学院弋矶山医院，安徽 芜湖 241001)

0 引言

急性脑梗死作为神经内科急症，具有高致残率高死亡率高复发率特点，严重危害人类健康[1]。其发病后机体产生应激反应，导致机体内环境紊乱，同时治疗上抗血小板药物的应用，易引起上消化道出血这种并发症[2]，导致死亡率增高[3]，其病死率高达35%-50%[4]。急性脑梗死患者发生应激性溃疡时前期多无明显症状，病情不易被察觉，并发上消化道出血后多伴有黑便，严重可因出血过多导致急性循环衰竭，这是急性脑梗死病人临床死亡的重要原因之一[5]。因此，及时发现并抢救急性脑梗死并发上消化道出血的患者，及早采取康复护理措施，在提高急性脑梗死并发上消化道出血救治率及改善患者生活质量有重要意义。本研究对急性脑梗死并发上消化道出血患者实施早期康复护理措施，取得良好的护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我科2019年1月至2020年6月入住的104例急性脑梗死并发上消化道出血的患者随机分为对照组、试验组，每组各52例。比较两组患者的一般资料，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 入院时两组患者一般资料情况比较

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准

①急性脑梗死诊断标准[6]：参见全国第四届脑血管病学术会议，且头颅CT或MRI证实；②患者经临床症状或粪便、呕吐物潜血试验或血常规或胃镜等辅助检查明确诊断为上消化道出血。

1.2.2 排除标准

①昏迷患者；②合并有其他重要脏器损害者；③既往有消化道溃疡病史。

1.3 研究方法

两组急性脑梗死并发上消化道出血患者均接受我科常规治疗，停止抗血小板药物和改善循环类药物治疗，予以奥美拉唑等抑制胃酸分泌，以及生长抑素、奥曲肽、血凝酶进行止血[7]。对于血压偏低者予以血管活性药物维持血压。

1.3.1 对照组

对患者实施我科常规综合护理措施：

入院评估：患者急性脑梗死后易发生应激性溃疡，引起大出血。护理人员应详细询问患者入院时病情，有无恶心、呕吐以及呕吐物的颜色，大便的颜色等，以便及早识别消化道溃疡症状，控制病情发展。

病情观察：(1)一般情况观察：研究表明患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)＜9分时消化道出血发生率达17%以上[8]，因此要密切观察患者意识瞳孔，注意患者精神变化、面色及四肢末梢循环情况。(2)生命体征观察：上消化道出血量大时可导致循环血容量不足，甚至发生低血容量休克。因此需要密切监测患者的生命体征，特别是血压，心率的动态变化。此外，急性脑梗死患者发病早期可出现代偿性血压升高，故发生消化道出血时，血压不一定明显下降[9]。所以，护理人员监测血压时要参照该类患者的基础血压，以便及早识别低血容量休克表现，必要时进行心电监护，吸氧。(3)排泄物的观察：观察排泄物的量、色、性。(4)正确估算出血量：不同出血量造成不同临床表现，应予以正确估算，辅助进行血红蛋白(Hb)、红细胞(RBC)水平等测定，综合评价患者上消化道出血情况，做好护理文书记录，协助医生予以正确补充血容量等。

出血时抢救和护理：(1)保持呼吸道通畅：一旦发生上消化道大出血，立马将头偏向一侧，同时快速使用负压吸引装置清理气道，监测血氧饱和度。同时，抬高下肢30°促进心脏回流，保证脑部供血。(2)开通静脉通路：尽早开放两条或两条以上静脉通道，并及时快速补充血容量。协助医生留取血标本，并进行配血，正确输血。

一般护理：常规给予口腔护理，管道护理。

1.3.2 试验组。

除给予以上常规综合护理措施外，还给予如下早期康复护理干预措施：

心理护理：急性脑梗死患者心理弹性水平普遍处于较低水平[11]，因此心理护理应贯穿疾病的始终，主动向患者及家属宣教急性脑梗死并发上消化道出血的相关知识，正确认知疾病，缓解心理压力。应激状态下，患者抗压能力越强，恢复力越强，预后就越好[12]。当发生呕血、黑便、意识障碍加重等病情变化，清醒的病人和家属极易产生恐惧、紧张、焦虑等情绪，在抢救的同时应不断安慰清醒的患者，使其具有安全感，同时护士语言镇静，态度温和地解释病情，稳定患者和家属紧张的情绪，以取得配合，减少医患矛盾[13]，也更有利于抢救[14]。

体位摆放和关节活动：(1)急性脑梗死患者多伴有偏瘫，早期最重要最常用的体位是患侧卧位，从入院一开始就应采用，能使患侧肢体受到一定的压力，增加本体感觉输入，缓解患侧肢体痉挛，但要注意保护患者肩关节，防止后缩和内压。(2)为保护皮肤，防止压疮，患侧卧位应与健侧卧位和平卧位交替使用，健侧卧位时要避免患肢蜷缩，防止关节挛缩。(3)仰卧位尽量减少使用，避免引发异常模式而加重肢体痉挛。(4)重视患侧肢体的活动，逐步从被动活动过渡到主动活动；意识障碍患者以被动活动为主。

饮食护理：及时评估患者是否能进食，急性脑梗死合并上消化道少量出血可进食温流质饮食，活动期伴呕吐的患者需禁食，直至出血停止后24h予以半流质饮食，再过渡到软食，并且少食多餐。提倡早期进食，可补充能量，中和胃酸促进溃疡愈合[10]。

吞咽功能锻炼：脑梗死患者常会出现球麻痹导致患者吞咽困难。积极进行吞咽障碍的筛查评估，并予以患者吞咽功能锻炼，可预防卒中后肺炎发生，且上消化道出血的发生率降低[15]。包括唇、舌、颜面肌的主动运动；冰刺激疗法；空吞咽动作，呼吸功能训练等都有利于吞咽功能的改善；患者进食宜选择糊状饮食，有一定粘稠度，不易松散，容易变形，不黏附口腔黏膜，尽可能坐位进食，并且颈部前屈，利于吞咽，还可选择侧方吞咽，交替吞咽，用力吞咽等代偿方法，以防呛咳；三餐后加强口腔护理，指导并鼓励患者自我清洁口腔，研究表明口腔的清洁对于急性脑卒中的患者的康复及并发症的预防有很大意义[16]。

体位转移：随着病情稳定，逐步指导患者进行坐位训练，床椅转移，站位训练及步行训练，对于使用轮椅的患者予以轮椅使用的指导，在训练的过程中注意保护患侧肢体，防止跌倒，受伤等意外发生，当患者有主动运动的意识或有进步时，予以正面反馈。

生活自理能力训练：根据患者肢体功能，给予针对性的生活自理能力训练，如饮食，穿衣，大小便，自我修饰等指导，可将日常生活活动的动作分解细化进行练习，练习遵循从易到难，循序渐进，持之以恒的原则，切忌急躁，导致患者有挫败感，适时加以鼓励。

1.4 评价指标

将两组患者上消化道出血止血时间、生活自理能力以及患者满意度进行比较。

上消化道出血停止：患者无呕血、胃液变清、粪便潜血阴性。

日常生活能力(ADL)：采用Barthel指数评定量表。≤40分：重度依赖；41-60分：中度依赖；61-99分：轻度依赖；100分：无需依赖。

出院满意度调查：选用我科自制量表，分为很满意，满意，不满意三个选项。满意度=(很满意+满意)/总例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者出血停止时间比较

试验组出血停止时间少于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者上消化道出血停止时间比较(±s，d)

表2 两组患者上消化道出血停止时间比较(±s，d)

组别 例数 止血时间试验组 52 4.44±1.29对照组 52 6.31±1.35 t--7.202 P-0.000

2.2 两组患者生活自理能力比较

入院时，两组患者ADL评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。出院时，试验组ADL分数明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者入院时和出院时ADL评分比较(±s，分)

表3 两组患者入院时和出院时ADL评分比较(±s，分)

组别 例数 入院时 出院时试验组 52 36.73±19.68 64.13±19.19对照组 52 36.73±20.12 54.81±20.19 t - 0.000 2.414 P - 1.000 0.018

2.3 两组患者出院时满意度比较

试验组患者出院时满意度明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者出院时满意度比较(n,%)

3 讨论

急性脑梗死后导致患者不同程度脑功能受损，引起各种并发症，上消化道出血就是急性脑梗死常见的并发症之一，并且在老年急性脑梗死患者中的发病率较高(20.6%)[17]。

护理人员对急性脑梗死患者入院时全面详细的评估，尤其是关注患者的呕吐物和粪便颜色，有利于及时发现上消化道出血的早期表现，尽早控制出血；当患者发生大出血时，护理人员临危不乱的态度，和医生默契熟练地配合都有助于提高患者救治率，降低死亡率[9]。

此外，早期全面地予以急性脑梗死并发上消化道患者心理护理，引导患者自我调适，能减轻患者不良情绪，从而促进康复[18]。急性脑梗死容易造成患者不同程度的功能障碍，平时临床中我们更多的关注患者疾病的治疗，尤其是患有并发症的患者更是容易忽视早期的康复。本研究对急性脑梗死并发上消化道出血的患者采取了早期康复干预措施，能促进脑细胞的重组和代谢，建立侧枝循环，使受损的大脑神经和组织得到较好的恢复[19]，有助于疾病的治疗，缩短上消化道出血时间。早期给予肢体运动功能、吞咽功能、语言功能以及日常生活自理能力的锻炼，可预防早期并发症，有利于运动功能的恢复，从而有助于患者自理生活能力的提高，提升患者住院感受。

总之，随着脑卒中发病率的增加，并发上消化道出血患者也越来越多，给患者及家庭以及社会带来了沉重的负担，同时也给医疗工作带来了挑战。临床上对该类患者早期实施有效的康复护理措施能提高患者的治疗效果[20-21]，提高患者的生活自理能力，促进患者预后，并且提升患者对我科满意度。