精细化管理在乳腺癌患者改良根治术后放疗护理中的应用效果

蒙月霞，黄店，杨师俊，戴月映，潘琦津通信作者)

(贵港市人民医院肿瘤科，广西 贵港 537100)

0 引言

乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤之一，据全球肿瘤统计数据显示，2018年全球共约210万例新诊断的女性乳腺癌病例，约占女性恶性肿瘤的1/4[1]。我国女性发病率第一位恶性肿瘤为乳腺癌，新发病例约为27.9万/年[2]。因此，乳腺癌仍然为我国当前社会的重大公共卫生问题。乳腺癌是多学科综合治疗成功的典范，主要包括手术、化疗、放疗、内分泌、分子靶向治疗、中医中药、心理治疗等多种治疗手段。放疗常应用于乳腺癌治疗中，常见有根据患者的临床特征及病理学特点等结果给予个体化辅助放射治疗。通过术后辅助放疗可降低乳腺癌手术后局部复发率及提高总生存率。当也应当认识到放射治疗为双刃剑，在生存获益同时存在放射治疗相关不良反应，较为常见为急性放射性皮炎。近年来放射治疗技术发展迅速，如三维适型调强放射治疗(Intensity Modulated Radiation Therapy，IMRT)、容积弧形调强放射治疗(Volumetric Modulated Arc Therapy，VMAT)等，有可能减少周围正常组织的照射，保护正常器官功能。但遗憾的是急性放射皮炎仍然是临床经常面临的问题。当然，临床上急性放射性皮炎的发生与多种因素相关，如皮肤放射线敏感度、放射野皮肤剂量、放射野皮肤面积、放疗技术等，临床护理工作也是影响发生因素之一。本文对我科精细化管理在乳腺癌患者改良根治术后放疗护理中的应用效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年7月至2018年12月期间在我院肿瘤科行术后辅助放疗的100例改良根治术后乳腺癌患者随机分为精细化管理组和常规管理组，各50例。入组患者均为女性，两组患者在平均年龄、ECOG体力状况评分、肿瘤部位、肿瘤分期、放射剂量等，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。详见表1.

表1 入组患者的一般资料

1.2 方法

放疗方法由放疗医师根据患者临床特征及病理学资料选择放射部位。患者采用真空垫进行定位，皮肤做好相应的标记，然后行CT定位扫描。采用IMRT放疗技术，6 MV—X线,5野照射，处方剂量均为50Gy/25f，2Gy/f，每周5次，周六、日休息。治疗计划要求95%的靶区剂量包绕100%的靶区体积，最大剂量点小于110%的处方剂量。

护理方法常规护理组采用常规遵医嘱护理方法管理；精细化管理组在常规护理的基础上，采用精细化管理方式，具体内容如下：(1)树立精细化管理理念，从根本上保证精细化管理的实施。(2)成立乳腺癌放疗护理小组，由护长担任组长，各专科护士担任组员，负责乳腺癌患者放疗护理工作。(3)定期组织护理人员学习乳腺癌放疗相关知识，特点是加强对放射性皮炎的知识培训。(4)制定乳腺癌放疗患者放疗前、放疗中、放疗后详细护理流程图，严格按照制定流程实施护理工作。(5)关注患者健康宣教，加强人文关怀，定期行患者生活质量评估。(6)规范接受乳腺癌放疗患者出院随访制度。

1.3 观察指标及评定标准

放疗期间每天观察放射野皮肤改变，急性放射性皮炎分级采用RTOG分级标准：0级：基本无变化；1级：出现水疤，淡红斑，毛发易脱落，出现干性脱皮，汗出量减少；2级：皮肤有触痛感，出现明显红斑，片状湿性脱皮，中度水肿；3级：出现除皮肤皱折处之外的融合性湿性脱皮，重度水肿；4级：出现溃疡，出血，组织坏死[3]。根据患者出现最为严重的皮炎等级，确定为发生皮炎的等级程度。放疗结束后由责任护士指导患者填写生活质量评分量表(QOL)，内容包括疾病及治疗不良反应有关的症状和体征、社会与家庭、日常生活、精神心理状态等，共12项，每项1-5分，总分60分。根据总分，分为好、中、差3个等级(好＞41分，中21-40分，差＜20分)[4]。放疗结束后发放护理满意度调查表，收集患者对放疗期间护理工作的满意程度，分为非常满意，满意，不满意。

1.4 统计学分析

结果采用SPSS 20.0软件进行分析，正态计量资料用平均值正负标准差表示，组间比较采用T检验；计数资料用频数表示，其中患者肿瘤部位采用卡方检验；ECOG体力状况评分、肿瘤分期、急性放射性皮炎分级、生活质量评价及护理满意度采用Mann-Whitney U秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者急性放射性皮炎发生情况比较

两组患者均发生不同程度的急性放射性皮炎，发生率为100%。其中精细化管理组急性放射性皮炎1级、2级、3级、4级 分 别 为26例(52.00%)、17例(34.00%)、5例(10.00%)、2例(4.00%)，而常规护理组 1级、2级、3级、4级分别为为17例(34.00%)、19例(38.00%)、9例(18.00%)、5例(10.00%)，两组经Mann-Whitney 检验示，P＜0.05，差异有统计学意义。详见表2。

表2 两组患者急性放射性皮炎的发生情况比较[n(%)]

2.2 两组患者生活质量比较

精细化管理组生活质量评定为好、中、差分别为35例(70.00%)、11例(22.00%)、4例(8.00%)；而常规护理组分别为26例(52.00%)、15例(30.00%)、9例(18.00%)，两 组 生 活质量评价经Mann-Whitney 检验示，P＜0.05，差异有统计学意义。详见表3。

表3 两组患者生活质量比较[n(%)]

2.3 两组患者护理满意度比较

护理满意度在精细化管理组为非常满意42例(84.00%)，满意6例(12.00%)，不满意2例(4.00%)。常规护理组为非常满意32例(64.00%)，满意13例(26.00%)，不满意5例(10.0%)，经Mann-Whitney 检验示，P＜0.05，差异有统计学意义。详见表4。

表4 两组患者护理满意度比较[n(%)]

3 讨论

放疗在乳腺癌治疗中扮演着重要的角色，术后辅助放疗可减少患者局部复发率、提高无病生存率，延长生存时间。然而，放疗在治疗获益的同时伴随着一些急性或慢性放射性损伤，如放射性皮炎、放射性肺炎、心脏损害、臂丛神经损伤、肋骨骨折等[5]。急性放射性皮炎是放疗常见的副作用，包括乳腺癌术后辅助放射治疗。乳腺癌改良根治术后患者皮肤供血相对不足导致皮肤耐受性较差，且相对保乳术后患者需要胸壁皮肤全层照射，其急性放射性皮炎较保乳术后更常见。急性放射性皮炎常表现为皮肤红斑、水肿、糜烂、溃疡甚至严重而溃烂，临床干预不及时有可能导致放疗延迟，甚至影响患者依从性，放弃放疗而影响预后[6]。急性放射性皮炎的处理以预防为主，目前尚无特殊有效的药物治疗，以护理治疗为主导。彭丽娟等[7]研究证实应用护理干预措施可减轻放射性皮炎的发生程度，缓解患者疼痛。因此护理人员需重视放射性皮炎的防治，变被动为主动参与其诊疗过程。

精细化管理的精髓为：精、准、细、严[8]，符合乳腺癌术后辅助放疗护理的要求。“精”要求对科室组建专业从事乳腺癌放射治疗护理的专业人员，精通乳腺癌患者心理特征、常见放疗不良反应防治原则及评估生活质量等护理工作。“准”要求准确实施护理工作。目前放疗新技术新方法不断涌现，护理理念及措施不断发展，要求定期组织护理人员学习乳腺癌放疗相关知识，特点是加强对放射性皮炎的知识培训，在工作中尽量做到准确无误。“细”要求把护理工作细化，制定放疗前、放疗中、放疗后详细护理流程图。放疗前重点干预患者心理，使患者理解并配合放疗；评估放疗前皮肤情况，及时向医师反馈存在问题，调整治疗计划；多途径向患者宣教放疗过程中注意事项，如穿宽松棉质无领上衣、避免指甲过长、避免皮肤热刺激、合理使用皮肤保护剂等。放疗中注意定期观察患者放射野皮肤改变，与医师配合处理已发生的急性放射性皮炎；对部分需停止放疗患者加强心理辅导，避免焦虑、无助情绪。放疗后及时交代出院后注意事项，密切随访院外皮肤改变。“严”要求严格执行制定的相关流程，规范护理工作。

本研究中，乳腺癌患者改良根治术后辅助放疗期间采取精细化管理护理，可明显降低放射性皮炎的的严重程度，从而减少由此导致心理及身体上对患者的伤害。放疗后生活质量评估提示明显较常规护理组得到提高，降低了术后辅助放疗对患者生活质量的影响。在提高护理质量的同时，亦得到了患者的肯定，满意度得到提升。鲍春婷等[9]将精细化管理理念应用到肿瘤科的日常护理工作中，能有效提升了护理工作的整体质量，同时提高了患者的满意度，与本研究结果类似。因此，乳腺癌患者改良根治术后放疗护理中采取精细化管理获益明显，值得临床实施并进一步完善。