基于数据挖掘当代医案治疗类风湿关节炎(湿热痹阻证)用药规律研究

林晓涛，林远茂，郑秋霞，孙诚攻，岑璐岚，周坤林，陈俊君，陈艳红，姜枫通信作者)

(1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000)

0 引言

类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis，RA)是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病，基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终可能导致关节畸形和功能丧失[1]。RA在祖国医学中属“痹证”“尪痹”“鹤膝风”等范畴，活动期多伴有关节红肿热痛、晨僵、屈伸不利、口渴、小便黄、舌质红、苔黄厚或腻，脉弦滑或滑数等临床表现，常被诊断为痹证——湿热痹阻证。本研究通过对当代RA中医医案进行挖掘，以期总结出RA湿热痹阻证的用药规律。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究所有数据均由中国期刊全文数据库(CNKI)、中国学术期刊数据库(万方数据)、中文科技期刊数据库(重庆维普)检索得到。以“类风湿性关节炎”“类风湿关节炎”“中医”“中药”“中医药”为检索词进行检索，检索条件如下：

知网检索条件：(SU=类风湿性关节炎+类风湿关节炎)and (SU=中医+中药+中医药)；万方检索条件：主题：(类风湿性关节炎or类风湿关节炎) and主题：(中医or中药or中医药)；维普检索条件：(M=类风湿性关节炎or类风湿关节炎)and (M=中医or中药or中医药)，检索时间段限定为数据库建库起至2020年，最后检索时间：2021年3月2日。

1.2 医案筛选

1.2.1 纳入标准

(1)中医药治疗类风湿关节炎的期刊文献；

(2)文献中有具体治疗医案，医案第一诊断明确为类风湿关节炎，中医证型为湿热痹阻证；

(3)有四诊信息和具体用药的首诊医案；

(4)医案治疗以中药内服汤剂作为主要治疗方法，且治疗有显著效果者。同时符合以上四项，予以纳入。

1.2.2 排除标准

医案中缺少症状、舌脉和具体用药者；

采用无配伍单味方药的医案；

重复发表的医案，只保留首次发表的医案。

符合上述排除标准任意一项，均予以排除。

1.3 数据处理

本研究将检索得到的文献全文下载，根据纳入标准和排除标准进行人工筛选，对符合标准的医案进行整理编号，提取医案中患者信息(姓名、性别、年龄)、临床症状、舌象、脉象、中药等信息。在尽可能保留原文论述的前提下，参考《中医诊断学》[2]、《中医临床常见症状术语规范》[3]对四诊信息进行标准化；参考《临床中药学》[4]对药物名称进行标准化。对标准化后的信息录入到Microsoft 365 Excel中，建立RA医案数据库。将数据库导入中国中医科学院开发的“古今医案云平台 (V2.3.5)”软件进行数据分析。

2 结果

2.1 中药基本属性统计

经过纳入标准和排除标准的筛选，共收录文献122篇，纳入医案129例，共得到241种中药和1829条中药信息。对中药属性进行统计，得到药物四气以寒、平为主；药物五味以苦、甘、辛为主；药物归经以归肝、脾经为主。具体结果见表1。

表1 中药基本属性统计表

2.2 中药频数统计

对中药信息进行统计，出现频次较高的前10味药物分别为甘草、薏苡仁、黄柏、忍冬藤、青风藤、当归、白芍、苍术、金银花、地黄。频次前20味中药及其主要功效见表2。

表2 湿热痹阻证子库中药统计表(前20味)

2.3 中药-中药复杂网络分析

通过中药-中药复杂网络分析(边权重>45)，得到129例医案用药处方中的核心药物网络，该网络由甘草、薏苡仁、黄柏、忍冬藤、青风藤、当归、白芍、苍术、金银花、桂枝、知母11味中药组成，结果见图1。

图1 核心药物网络图

2.4 症状-中药关联分析

将129例医案的主要症状和中药进行关联分析，形成症状-中药关系进行关联规则分析，设置置信度≥0.3，支持度≥0.2，提升度>1，得到症状-中药关联结果可知，与关节疼痛强关联的药物依次为甘草、黄柏、青风藤、当归、白芍；与关节肿胀强关联的药物依次为薏苡仁、黄柏、苍术、当归、青风藤、金银花、土茯苓；与屈伸不利强关联的药物依次为甘草、黄柏、薏苡仁、忍冬藤、苍术、白芍；与晨僵强关联的药物依次为甘草、忍冬藤、薏苡仁、白芍、青风藤、当归、土茯苓、金银花；与红舌强关联的药物依次为甘草、青风藤、当归、地黄、金银花、土茯苓；与黄苔强关联的药物依次为甘草、忍冬藤、当归、青风藤、土茯苓。详见表3。

表3 症状-中药关联表

3 讨论

本研究通过查阅122篇RA相关文献，共纳入129例医案中，共涉及241种中药。通过药物频数统计发现，寒凉药(微寒、寒、大寒、凉)的使用最为广泛，符合“热者寒之”的治疗原则。药物五味以苦、甘、辛为主，苦能泄、能燥，具有泻热、燥湿等作用；甘能补、能缓、能和，具有补虚、缓急止痛、缓和药性等作用；辛能行、能散，具有发散、行气、活血等作用，说明RA病理性质多为湿热邪盛，气血阴阳亏虚，兼有气滞血瘀，临床治疗应以清热燥湿为主，兼补虚、行气、化瘀。药物归经以归肝、脾经为主，肺、胃、心、肾次之。肝主疏泄、藏血，在体合筋，其华在爪。若肝血亏虚，筋脉失养，则可出现肢体关节疼痛、肿胀、酸麻等症状。脾主运化、升清、统血，在体合肌肉，主四肢。若脾虚运化无权，水湿、痰浊、瘀血易于形成，滞留四肢关节，可导致关节肿大、变形。可见RA的主要病位在肝、脾，但其他脏腑也不容忽视，需多脏腑同时调理，才有更好的治疗效果。药物功效方面，以清热解毒、祛风除湿、通络止痛的药物为主，体现了各医家对清热除湿、通络止痛的治法具有普遍的认同。

通过医案用药组方规律数据挖掘，得到由11味中药组成的核心药物网络，分别是甘草、薏苡仁、黄柏、忍冬藤、青风藤、当归、白芍、苍术、金银花、桂枝、知母。该核心药物网络主要由清热药类、化湿药类、补血药类为主，其中清热药类有金银花、忍冬藤、黄柏、知母等，《汤液本草》中记载黄柏：“黄檗入肾，燥湿所归，各从其类也。”具有清热燥湿、泻火解毒、退虚热。《本草纲目》记载金银花、忍冬藤曰：“忍冬茎叶及花功用皆同。昔人称其治风、除胀、解痢为要药，而后世不复知用；后世称其消肿、散毒、治疮为要药。”以上4味配伍使用具有清热泻火、疏风解毒、滋阴润燥的功效。化湿药类有苍术、薏苡仁等，《药品化义》中记载：“苍术，味辛主散，性温而燥，燥可去湿，专入脾胃，主治风寒湿痹，山岚瘴气，皮肤水肿，皆辛烈逐邪之功也。”说明苍术具有燥湿健脾、祛风湿的功效，已被现代研究证明其含有的挥发油具有抗炎等作用；薏苡仁具有健脾渗湿，除痹止泻，清热排浓的功效，可用于治疗湿痹拘挛，现代药理研究证明薏苡仁具有免疫调节、镇痛、抗炎、调节糖脂代谢、降血压、抗氧化、抗衰老、抗肿瘤等作用[5]，配伍合用能发挥燥湿健脾、祛风湿的功效。补血药类中有当归、白芍，当归味甘辛，性温，归肝、心、脾经，具有补血活血，调经止痛，润肠通便的功效，可用于治疗风湿痹痛。现代药理研究表明，当归能促进人体免疫力增强、促进造血功能、改善血液循环系统等作用[6]。白芍味苦酸，性微寒，归肝、脾经，具有平肝止痛，养血调经，敛阴止汗的功效，可用于治疗四肢挛痛。白芍含有白芍总苷等多种活性化学成分，被现代药理研究证实具有免疫调节、镇痛、抗炎、抗氧化性等作用[7]。当归、白芍合用具有补血活血、柔肝止痛的功效。

此外，桂枝属解表药，味辛甘，性温，归膀胱、心、肺经，具有散寒解表、温通经脉、通阳化气的功效，可用于治疗寒湿痹痛、四肢厥冷。现代药理研究表明，桂枝含桂皮醇、桂皮醛等挥发性油类及以桂皮酸为主的有机酸等化学成分，具有免疫双向调节、解热、镇痛、抗氧化、扩血管、抗凝血等作用[8,9,10]。甘草属补气药，味甘，性平，归心、肺、脾、胃经，具有补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药的功效，可用于治疗倦怠乏力，四肢挛急疼痛。现代药理研究表明，甘草含有甘草苷、甘草次酸、甘草多糖等化学成分，具有免疫调节、抗氧化、抗炎、镇痛、抗变态反应、等作用[11,12]。青风藤为祛风湿药，在《本草汇言》中记载：“清风藤，散风寒湿痹之药也，能舒筋活血，正骨利髓，故风病软弱无力，并劲强偏废之证，久服常服，大建奇功。”具有祛风除湿，舒筋通络的功效。现代药理研究发现，青风藤含生物碱类、甾醇类等成分，其中生物碱为祛风止痛的主要有效成分，具有镇痛、抗炎、免疫抑制与免疫调节等作用[13]。

通过129例医案中主要症状和核心药物的关联规分析，规则结果显示，当代医家在治疗RA关节疼痛时，常用黄柏、青风藤、当归等药物治疗，用以清热除湿、养血止痛；湿热之邪留注关节，气血津液运行不畅，津液凝聚，痰瘀互结，闭阻经络，出现关节肿胀、屈伸不利、晨僵，当代医家多用薏苡仁、黄柏、苍术、忍冬藤等药物以清热除湿、舒筋通络；热邪充盈舌体脉络，熏灼舌面，可出现舌红苔黄，当代医家常用忍冬藤、青风藤、土茯苓以清热泻火。通过关联分析得到的症状-中药有效强关联中，涉及的药物有甘草、黄柏、薏苡仁、忍冬藤、白芍、青风藤、苍术、当归、土茯苓、金银花、地黄。由分析结果总结出当代RA (湿热痹阻证)治法为清热除湿、舒筋通络，养血止痛。

RA (湿热痹阻证)的发病，缘于风湿热邪留注关节、筋脉、肌肉，四肢关节气血运行不畅，肢体筋脉拘急失养，致经络关节不通而痛、不荣而痛。《中藏经·论痹》中首次提出暑邪亦为致痹因素，其曰“痹者，风寒暑湿之气中于人脏腑之为也。”可见风、寒、湿、暑、热等外邪的侵袭是本病发生或急性发作的重要条件。同时正气不足、风寒湿热邪、瘀血，应当益气补血，使祛邪而不伤正，又防外邪内侵。本研究通过数据挖掘关联规则分析，核心药物网络为：苍术、黄柏、薏苡仁、甘草、金银花、当归、青风藤、桂枝、忍冬藤、白芍、知母，以清热祛湿、通络止痛、益气养血法为治疗核心。本研究基于数据挖掘的方法，通过对RA (湿热痹阻证)医案进行分析，在数据层面初步总结RA (湿热痹阻证)临床用药规律。