HHHFNC治疗儿童中重度毛细支气管炎的效果

刘学锋 周明建 叶圣

毛细支气管炎多由呼吸道合胞病毒感染引起，炎症容易累及细小支气管及肺泡，部分患儿喘憋症状重，但治疗并无特效药[1]。加温湿化经鼻导管高流量通气（HHHFNC）与经鼻持续气道正压通气（NCPAP）均为目前儿童无创氧疗常用的主要方式[2-3]。其中NCPAP技术相对成熟，但因在实施过程中头部装置需紧密固定，易造成局部皮肤压损、鼻中隔损伤、二氧化碳潴留、气胸等不良反应和并发症，患儿耐受性不佳，常需借助镇静剂安抚[4]。HHHFNC在临床应用中越来越广泛，该技术既综合了无创氧疗的优势，又提高了耐受性，对患儿肺功能恢复有较好的辅助改善作用。然而迄今为止，多数研究成果来源于新生儿和成人，却少有儿科人群的临床研究。本研究特选取2014年9月-2019年10月本院接收的82例中重度毛细支气管炎患儿通过对照分析，探究HHHFNC在中重度毛细支气管炎患儿治疗中的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月-2019年10月在本院接受治疗的中重度毛细支气管炎儿童患者82例。纳入标准：（1）根据文献[5]《诸福棠实用儿科学》相关标准确诊毛细支气管炎；（2）病情严重程度为中、重度，病程不超过7 d，年龄2～18个月。排除标准：（1）合并支气管淋巴结核、支气管异物导致气道压迫、先天性心脏病、多器官损伤等疾病；（2）存在营养不良、免疫缺陷、贫血等基础疾病；（3）病情严重需转入PICU治疗。随机分为HHHFNC组（40例）和NCPAP组（42例）。HHHFNC组男23例，女17例；平均年龄（6.0±2.3）个月；平均病程（5.5±0.8）d。NCPAP组男24例，女18例；平均年龄（5.1±2.5）个月；平均病程（5.4±0.9）d。两组上述资料对比差异均无统计学意义（P>0.05），可行对照分析。患儿家属对研究知情且签署同意书，研究获伦理委员会批准许可。

1.2 方法

给予两组患儿常规治疗与护理，项目包括平喘抗炎、维持水电解质平衡、抗感染等。雾化吸入设备选用欧姆龙空气压缩雾化器（NE-C900），雾化液为吸入用布地奈德混悬液（生产厂家：AstraZeneca Pty Ltd，注册证号H20140475）+沙丁胺醇雾化吸入溶液（生产厂家：深圳大佛药业股份有限公司，国药准字H20000348）+生理盐水，总量控制在4.5～5.0 ml，2次/d，10～15 min/次，期间护理人员随时做好吸痰、拍背护理，保持呼吸道通畅。在此基础上，HHHFNC组和NCPAP组分别进行相应的通气治疗。设备为AirLife TM Infant NCPAP患儿管路，Infant Flow SiPAP呼吸机，空气混合器、鼻塞。

1.2.1 HHHFNC组 在患儿耐受范围内选择最大孔径鼻导管，与鼻腔之间留有一定缝隙，设置HHHFNC参数：初始FiO2（氧浓度分数）30%～50%，初始通气流量6～20 L/min，气体温度37 ℃，相对湿度100%，30 min后经皮血氧饱和度（SpO2）未升至91%以上者，给予上调氧流量1～2 L/min或上调氧浓度5%；一般参数设置范围：氧浓度30%～100%，流量6～30 L/min。

1.2.2 NCPAP组 在患儿耐受范围内选择最大径鼻导管，双鼻塞方式，根据患儿头围选择帽子，确保鼻塞与鼻腔形成密闭空间，具备有效压力，设置NCPAP参数：通气流量5～7 L/min，呼气末气道正压3～7 cmH2O，治疗期间遵守小儿机械通气根据实际调节参数。

1.3 观察指标

（1）观察并记录治疗前和治疗24 h后两组呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO2）、氧浓度分数（FiO2）、氧合指数（OI）。（2）统计不良反应发生率：包括腹胀、鼻损伤、肺气漏。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前、治疗24 h后RR、SpO2比较

与治疗前比较，治疗24 h后两组RR、SpO2水平均显著改善，但组间对比差异均无统计学意义（P>0.05），见表 1。

表1 两组治疗前、治疗24h后RR、SpO2比较 （±s）

表1 两组治疗前、治疗24h后RR、SpO2比较 （±s）

*与本组治疗前相比，P<0.05。

治疗前 治疗24 h 治疗前 治疗24 h HHHFNC 组（n=40）59.5±12.3 39.2±7.8*88.38±3.12 96.59±1.94*NCPAP组（n=42） 57.6±13.6 38.5±6.9*87.37±3.09 95.75±2.74*t值 0.662 0.430 1.472 1.595 P值 0.510 0.667 0.144 0.114组别 RR（次/min）SpO2（%）

2.2 两组治疗前、治疗24 h后FiO2、OI比较

治疗24 h后较治疗前，两组FiO2、OI指标均有明显改善，但组间对比差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组治疗前、治疗24h后FiO2、OI比较 （±s）

表2 两组治疗前、治疗24h后FiO2、OI比较 （±s）

*与本组治疗前相比，P<0.05。

OI（mmHg）治疗前 治疗24 h后 治疗前 治疗24 h后HHHFNC 组（n=40） 36.85±3.96 25.40±2.84* 216.65±58.37 330.95±36.28*NCPAP 组（n=42） 36.22±4.03 25.37±2.79* 209.86±60.23 328.34±32.55*t值 0.714 0.048 0.518 0.343 P值 0.478 0.962 0.606 0.732组别 FiO2（%）

2.3 两组不良反应发生率比较

HHHFNC组不良反应发生率低于NCPAP组（P<0.05），见表 3。

表3 两组不良反应发生率比较

3 讨论

小儿毛细支气管炎是儿科最常见的急性下呼吸道感染性疾病之一，极好发于2岁以下婴幼儿，呼吸道合胞病毒是本病主要病原体，约占80%以上[6]。婴幼儿或低龄儿童肺部发育尚未完全成熟，纤毛运动和呼吸功能薄弱，机体抵抗力和免疫力低下，易受病毒侵袭。感染病毒后，患儿毛细支气管出现充血、水肿现象，呼吸道黏液分泌增多，与已坏死并脱落的黏膜上皮细胞混合堵塞气道，进而引起肺气肿和肺不张[7]。若初期疗效不佳，随着病程进展毛细支气管炎症常可累及肺泡、肺泡壁、肺间质，严重者并发小儿哮喘、小儿肺炎、呼吸衰竭等疾病，危及生命健康[8]。因此，针对重症毛细支气管炎患儿，最为直接的治疗手段是给予尽早的呼吸支持治疗，以改善呼吸及氧合功能，缓解患儿的呼吸道缺氧症状[3]。

NCPAP是适用于可以自主呼吸患儿的一项无创通气技术，它无须进行气管插管等创伤性操作就能实现辅助通气氧疗，通过鼻塞将持续的正压空氧混合气体送入患儿气道，不仅能有效调节呼吸功能，还能大大减少有创操作引起的出血、感染、口腔黏膜和呼吸道创伤等并发症[9]。尽管这一设备鼻塞供氧的方式可使患儿吸氧时口腔始终与外界空气保持相同，避免了停电、停气、设备故障、操作失误等因素导致无法正常通气从而引发患儿窒息。但事实上，儿童皮肤娇嫩且血管细小，在固定鼻塞时装置压迫可能造成局部皮肤损伤、鼻压疮、鼻中隔损伤，密闭通气环路增加通气量过程中还可能造成二氧化碳潴留、气胸，患儿耐受性不佳，常哭闹、不配合治疗。相较于NCPAP，HHHFNC既综合了无创氧疗的优势，又提高了患儿耐受性，对肺功能恢复有较好的辅助改善作用。HHHFNC技术为经鼻导管提供了充分加温和湿化的气体，适宜温度和37 ℃左右的气体可以改善气道黏膜纤毛运动功能，改变气道分泌物性质以促进分泌物排除，并且高流量的通气能刺激咽喉壁，进一步刺激呼吸中枢恢复运作[10]。有研究发现，应用高流量的气体产生气道正压，流量和压力呈一定的直线关系，因此即便在通气氧疗过程中患儿张口闭口，也不会对通气压力造成太大影响，无须使用固定装置密闭鼻导管和鼻腔[11]。高流量通气足够提供所需压力维持肺泡开放，增加通气量及提高吸气流速时，减少患儿机体呼吸做功，对肺泡复张有利。

既往临床关于HHHFNC和NCPAP的研究不在少数，但大多将重点放在早产和新生儿呼吸窘迫综合征的治疗，着重于观察患儿呼吸窘迫等症状的改善，对HHHFNC在小儿毛细支气管炎疗效的研究相对较少。本文纳入病例均为中重度毛细支气管炎患儿，需进行无创通气辅助治疗。由于典型的毛细支气管炎常发生于上呼吸道感染2～3 d后，出现持续性干咳和发热，发作憋喘为其特点，病情又以憋喘发生后2～3 d较为严重，因此纳入病例毛细支气管炎病程不超过7 d。研究数据显示，治疗前后HHHFNC组与NCPAP组患儿RR、SpO2、FiO2、OI指标均得到明显改善，且两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），该结果证实HHHFNC对毛细支气管炎患儿呼吸和氧合功能改善作用与NCPAP相近，两种无创通气方式均有助于改善患儿呼吸频率、提高血氧饱和度，具有较好的临床疗效。此外，对比两组不良反应发生率情况，HHHFNC组明显低于NCPAP组，HHHFNC组40例患儿未出现鼻损伤和肺气漏，仅2例有轻微腹胀感，可能与通气时体位、参数设置有关。蔡泽波等[12]探讨经鼻加温加湿高流量氧疗在重症毛细支气管炎患儿辅助通气治疗中的应用效果，同样认为二者疗效相当但HHHFNC安全性更好、患儿耐受性更佳，并且在不良反应发生上结果显示观察组为10.00%，比对照组的25.00%更低，本研究HHHFNC组（5.00%）明显低于NCPAP组（21.43%）与之相符，这一结果表明HHHFNC临床安全性较高。

综上所述，中重度毛细支气管炎患儿应用HHHFNC与NCPAP治疗对改善呼吸和氧合功能效果基本相当，但HHHFNC有助于降低不良反应发生率，提高治疗安全性。